Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acest document se completeaz cu majuscule de ctre pgubit sau reprezentantul su BAAR Subsemnatul / Pgubit Cu domiciliul/ Sediul CNP/CUI avnd E-mail cu nr. mobil Reprezentat prin D-l/D-na v aduc la cunotin faptul c: i fix
Localitatea Str. Nr. Judet/Sector
MGD
11
RO
02913
la ora
avnd numrul de nmatriculare nr. de identificare (serie asiu) asigurat cu polia CASCO nr.
(dac este cazul)
Aceast pagin este destinat pgubitului sau reprezentantului acestuia. Schia evenimentului:
Descrierea evenientului:
La prezenta declaraie subsemnatul anexeaz documentele bifate i/ sau cele menionate n rubrica Altele: Documentele eliberate de persoanele competente s constate producerea evenimentelor rutiere/ constatul amiabil; Autorizaia de reparaie, dac s-a eliberat; Copie dup certificatul de nmatriculare i/sau dup cartea de identitate a autovehiculului avariat; Copie dup documentul de identitate al persoanei pagubite/ reprezentantului acesteia; Copie dup permisul de conducere al oferului autovehiculului avariat; Procur de reprezentare n original, dac este cazul; Fotografii care s pun n eviden fiecare element avariat; Altele:
1. 2.
n cazul anulrii actelor ncheiate de organele de poliie, unitile de pompieri sau alte autoriti competente s cerceteze accidente de autovehicule, subsemnatul, prin semnarea prezentei avizri, m oblig s restitui contravaloarea despgubirii primit de la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia n termen de cinci zile de la data anulrii. Declar pe proprie rspundere c NU mai pretind despgubiri pentru acest eveniment de la o alt societate de asigurri.
Semntura clientului