Sunteți pe pagina 1din 3

AVIZARE DAUN AUTO

Acest document se completeaz cu majuscule de ctre pgubit sau reprezentantul su BAAR Subsemnatul / Pgubit Cu domiciliul/ Sediul CNP/CUI avnd E-mail cu nr. mobil Reprezentat prin D-l/D-na v aduc la cunotin faptul c: i fix
Localitatea Str. Nr. Judet/Sector

MGD

11

RO

02913

Dosar de daun (se completeaz de asigurtor)

n data de Locul daunei

la ora

Localitatea i ara/ strada/ intersecia/ DJ/ DN/ autostrada/ Km

avnd numrul de nmatriculare nr. de identificare (serie asiu) asigurat cu polia CASCO nr.
(dac este cazul)

la societatea a fost implicat ntr-un eveniment fiind: Parcat Sau


Condus de ctre

n urma producerii evenimentului au rezultat:


Pagube materiale Vtmri corporale sau deces/ prejudicii cu caracter patrimonial

Numele persoanei vtmate

Rspunztor de producerea evenimentului este: D-l/ D-na /date de identificare i contact


care a condus autovehiculul marca avnd numrul de nmatriculare asigurat cu polia RCA/ Carte Verde nr. /

Informa ii referitoare la vehiculul pentru care se solicit despgubirea

Autovehiculul nostru, marca

ncheiat la societatea de asigurri

Aceast pagin este destinat pgubitului sau reprezentantului acestuia. Schia evenimentului:

Descrierea evenientului:

La prezenta declaraie subsemnatul anexeaz documentele bifate i/ sau cele menionate n rubrica Altele: Documentele eliberate de persoanele competente s constate producerea evenimentelor rutiere/ constatul amiabil; Autorizaia de reparaie, dac s-a eliberat; Copie dup certificatul de nmatriculare i/sau dup cartea de identitate a autovehiculului avariat; Copie dup documentul de identitate al persoanei pagubite/ reprezentantului acesteia; Copie dup permisul de conducere al oferului autovehiculului avariat; Procur de reprezentare n original, dac este cazul; Fotografii care s pun n eviden fiecare element avariat; Altele:

1. 2.

n cazul anulrii actelor ncheiate de organele de poliie, unitile de pompieri sau alte autoriti competente s cerceteze accidente de autovehicule, subsemnatul, prin semnarea prezentei avizri, m oblig s restitui contravaloarea despgubirii primit de la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia n termen de cinci zile de la data anulrii. Declar pe proprie rspundere c NU mai pretind despgubiri pentru acest eveniment de la o alt societate de asigurri.

Data __ __/ __ __ / 20_ _ z z l l

Semntura clientului