Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,
GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a)CHIVU MARIAN cu CNP 1650322130582

domiciliat in CERNAVODA, str.ALEEA LIBERTATII, nr.2, bl.D1, ap.34, jud.CONSTANTA nr.
Tel.0761718964. reprezentant al ……………………………………….. avand CUI
……………………… cu sediul in ………………………….............., în calitate de
asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari prin contractul de asigurare/poliţa seria
RO19/A19/PD nr. 024728293 din data de 09.10.2023 pentru vehiculul marca SKODA model
SUPERB nr. înmatriculare .CT92AEN., vă rog să-mi restituiţi prima aferentă perioadei rămase până
la expirarea poliţei deoarece vehiculul sus menţionat a fost radiat din circulatie/instrainat la data de

10.02.2024

Anexez:
 polita de asigurare RCA in original sau copie

 copia certificatului de radiere de la Politie

 copia contractului de vanzare – cumparare a vehiculului asigurat

 copia certificatul de atestare fiscala de scoatere din evidentele fiscale

 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei . In cazul in care GROUPAMA
ASIGURARI va fi obligata la plata unor daune, ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc
in perioada de valabilitate a politei, indiferent de data avizarii daunelor, ma oblig ca in termen de 5
zile de la data la care mi s-a adus la cunostinta, sa achit catre GROUPAMA ASIGURARI
contravaloarea primelor de asigurare restituite

Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. RO30 RNCB 0116 1300 4672 0001
Deschis la Banca BCR
Sucursala CERNAVODA
Titular cont CHIVU ELIAN FLORIAN

Data Semnatura/Stampila