Anexa 1

Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,
GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a) SIDORENCU MIRCEA ADRIAN cu CNP 1820629134158

domiciliat in VALU LUI TRAIAN str. MIHAI EMINESCU, nr 135F, bl.…, ap.…, jud. ………nr. Tel
07232345819 reprezentant al ……………………………………….. avand CUI ………………………
cu sediul in ………………………….............., în calitate de asigurat/proprietar/utilizator la Groupama
Asigurari prin contractul de asigurare/poliţa seria RO/19/A19/PD nr. 021351807 din data de
10.01.2022 pentru vehiculul marca RENAULT model MEGANE nr. înmatriculare CT66MAL, vă rog
să-mi restituiţi prima aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei deoarece vehiculul sus

menţionat a fost instrainat la data de 26.04.2022 .

Anexez:
 polita de asigurare RCA in original

 copia certificatului de radiere de la Politie

 copia contractului de vanzare – cumparare a vehiculului asigurat

 copia certificatul de atestare fiscala de scoatere din evidentele fiscale

 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei . In cazul in care GROUPAMA
ASIGURARI va fi obligata la plata unor daune, ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc
in perioada de valabilitate a politei, indiferent de data avizarii daunelor, ma oblig ca in termen de 5
zile de la data la care mi s-a adus la cunostinta, sa achit catre GROUPAMA ASIGURARI
contravaloarea primelor de asigurare restituite
Plata doresc să o faceţi prin virament în:
Contul nr RO71INGB0000999904701126
Deschis la Banca ING BANK.
Sucursala CONSTANTA
Titular cont SIDORENCU MIRCEA ADRIAN

Data 27.04.2022 Semnatura/Stampila