Anexa 1

Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,
GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a)Vescan Laudian Ionut cu CNP 1860406303969

domiciliat in Targu Mures, str.Regele Ferdidand, nr.10, bl.…, ap.26, jud. Mures nr. Tel. 0744186295
reprezentant al ………………………………………. avand CUI ……………………… cu sediul in
………………………….............., în calitate de asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari
prin contractul de asigurare/poliţa seria RO/19/A19/PD nr. 021406189 din data de 23.01.2022
pentru vehiculul marca Alfa Romeo model Alfa Giulietta. nr. înmatriculare MS29CAT, vă rog să-mi
restituiţi prima aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei deoarece vehiculul sus menţionat

a fost radiat din circulatie/instrainat la data de 25.07.2022

Anexez:
 polita de asigurare RCA in original

 copia certificatului de radiere de la Politie

 copia contractului de vanzare – cumparare a vehiculului asigurat

 copia certificatul de atestare fiscala de scoatere din evidentele fiscale

 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei . In cazul in care GROUPAMA
ASIGURARI va fi obligata la plata unor daune, ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc
in perioada de valabilitate a politei, indiferent de data avizarii daunelor, ma oblig ca in termen de 5
zile de la data la care mi s-a adus la cunostinta, sa achit catre GROUPAMA ASIGURARI
contravaloarea primelor de asigurare restituite

Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. RO41BTRL03101201201535XX
Deschis la Banca Transilvania
Sucursala ............................................. ...............................................
Titular cont Vescan Laudian Ionut

Data Semnatura/Stampila