FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Seria noului permis de conducere|data eliberarii (Se completeaza dupa editare)

1.Cod numeric personal

2.Motiv cerere:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Eliberare prima categorie

Adaugare categorie

Schimbare domiciliu din alt judet

Schimbare domiciliu in acelasi judet

Expirat, furat,pierdut, deteriorat

Preschimbare permis strain

Schimbare nume

Redobandire

Preschimbare permis vechi

3.Numele___________________________________
4.Prenumele________________________________
5.Nume la nastere_____________________________
6.Prenume tata_______________________________
7.Prenume mama_____________________________
8.Sex M(masc ) [ ]
F(fem) [ ]
9.Data nasterii:(an,luna,zi)______________________
Locul nasterii:
10.Tara_____________________________________
11.Judet____________________________________
12.Localitate________________________________
Domiciliul:
13.Judet(sector):___________________
14.Localitate______________________
15.Str.___________________________
16.Nr._________17.bl______________
18.Scara________19.Apart.___________
20.Telefon____________|____________________
21.Cetatenie_______________________________
22.Act identitate:___________________________
23.Serie,nr._______|________________________

|
24.Seria permisului anterior:
_______________________
25.Data eliberarii:
_______________________
26.Emitent:
_______________________
Categoria

Data obtinerii

Restrictii medicale:
LOC PENTRU
FOTOGRAFIE
(3.5x3.85cm)
color
Chitanta APPS:____________________
Data completarii:________________
Semnatura solicitant:
Certific autenticitatea imaginii si corectitudinea datelor,
Lucrator (functie, nume, prenume)______________________ __________Semnatura____________
Operator (nume, prenume, semnatura operator):______________________Semnatura____________

Observatii: Se poate completa de catre solicitant si olograf!