SAFDNT-5

FORMULAR DE ANALIZĂ A CERINȚELOR ŞI NECESITĂȚILOR CLIENȚILOR

Scopul acestui formular este de a identifica cerinţa de asigurare pentru a adecva asigurarea la nevoile
acestuia ţinând cont şi de reglementările legale.

I. MODUL GENERAL

1. Informatii generale
Subsemnatul/a PRICOP ROXANA, CNP/CUI 2810321170021, cu domiciliul in Str. ALEXANDRU LAPUSNEANU, Nr. 20, Bl.
C2, Sc. 1, Ap. 16, Loc. GALATI, Jud. GL declar urmatoarele:

Tipuri de polita aplicate

[X]RCA - ASIGURAREA DE RASPUNDERE CIVILA AUTO
[ ]CASCO - ASIGURAREA FACULTATIVA DE AVARII SI FURT A AUTOVEHICULELOR
[ ]ACL - ASIGURAREA FACULTATIVA A LOCUINTELOR
[ ]IBC - ASIGURAREA FACULTATIVA A IMOBILELOR SI BUNURILOR APARTINAND PERSOANELOR JURIDICE
[X]MCS - ASIGURAREA MEDICALA PENTRU CALATORII IN STRAINTATE
[ ]CMR - ASIGURAREA DE RASP A TRANSPORTATORULUI RUTIER PTR BUNURILE TRANSPORTATE
[ ]CAR - ASIGURAREA DE CONSTRUCTII MONTAJ
[ ]RCV - ASIGURAREA DE RASPUNDERE CIVILA
[ ]ACC - ASIGURAREA DE ACCIDENTE A ANGAJATILOR
[ ]ALTELE - ALTE TIPURI DE POLITE
[ ]PAD - ASIGURAREA OBLIGATORIE A LOCUINTELOR
[ ]CV - ASIGURAREA CARTE VERDE
[ ]ASIGURAREA DE DECES SI INVALIDITATE PERMANENTA DIN ACCIDENT DE TRANSPORT
[ ]RASPUNDEREA TRANSPORTATORULUI
[ ]Asigurari de garantii
[ ]Asigurati de tip CARGO
[ ]Asigurari Agricole
[ ]Asigurari de raspundere civila a mijloacelor de transport naval
[ ]Asigurari de viata
[ ]Asigurari de sanatate
[ ]Asigurari de asistenta a persoanelor aflate in dificultate
[ ]Asigurari de viata traditionale
[ ]Asigurari de credite
[ ]Electronice
[ ]Avarii accidentale instalatii
[ ]Asigurari de mijloace de transport navale
[ ]Asigurari de raspundere civila a mijloacelor de transport aerian
[ ]Asigurari de mijloace de transport aeriene
[ ]Asigurari de mijloace de transport feroviar
[ ]Asigurari de raspundere civila a mijloacelor de transport feroviar

2. Sunt de acord să ofer informații suplimentare cu privire la nevoile mele complexe de protecție cu scopul de a primi
de la Safety Broker o soluție personalizată de protecție prin asigurare:
(X)DA În acest caz ne veți furniza informațiile din Secțiunea II sau veți completa un chestionar specific, în vederea
identificării soluției personalizate de asigurare.
( )NU În acest caz, Safety Broker NU va putea determina dacă produsele prezentate sunt adecvate nevoilor de
asigurare pe care le aveți. Safety Broker va continua procesul de ofertare strict cu privire la forma de asigurare pentru
care ați optat mai sus și se va proceda la completarea unui chestionar specific.

3. Doriţi consultanţă?
(X)DA
( )NU (în acest caz, conform prevederilor legale, vă informăm că nu vom evalua adecvarea contractului de asigurare
Generat cu www.24broker.ro Pag.: 1/2
la cerinţele şi necesităţile dvs.) Ȋn absenţa informaţiilor de mai sus ne este imposibil să vă oferim consultanţă şi să vă
prezentăm un produs de asigurare adaptat nevoilor dumneavoastră.

II. INFORMAȚII RELEVANTE PENTRU DESCOPERIREA NECESITĂȚILOR DE ASIGURARE

1. Date despre situaţia personală/ familială

Casatorit?
( )DA (X)NU ( )Nu răspund

Aveti copii?
( )DA ( )NU (X)Nu răspund

Sunteti?
(X)Angajat ( )Liber profesionist ( )Nu răspund

2. Sunteti expus politic/public?

(X)Nu sunt expus politic/public ( )Sunt expus politic ( )Sunt expus public

3. Date despre situaţia financiară

Venituri
( )sub 2000 lei ( )între 2.000 lei şi 4.000 lei ( )peste 4.000 lei (X)Nu răspund

Cheltuieli
( )sub 2.000 lei ( )între 2.000 lei şi 4.000 lei ( )peste 4.000 lei (X)Nu răspund

Nota: Declar că am furnizat informațiile solicitate și că am primit un exemplar din prezentul document. In cazul unui
produs de protecţie, economisire sau investiţie, trebuie completat un formular specific conform legislaţiei în vigoare.

Nume/prenume: PRICOP ROXANA SAFETY BROKER DE ASIGURARE S.A.

Semnatura: ____________________________ prin SUBASISTENT Iordache Alina - angajat Complete&Safe

GL
Data: 12/12/2023
Înregistrat la Autoritatea de Supraveghere Financiară

Cod RAF RAF508701

Semnatura: ____________________________

Generat cu www.24broker.ro Pag.: 2/2