ÑDM#7#2#Ìi_3!

nÍ#1#3<Ó
Dragă ,
Îţi mulţumim pentru interesul acordat produselor Allianz-Țiriac. Acest document conține cererea și oferta de asigurare, elaborate în baza
informațiilor pe care ni le-ai furnizat prin completarea formularului de analiză a nevoilor și a cerințelor (DNT), prin cererea de asigurare și în
cadrul sesiunii de consultanță pentru identificarea asigurării potrivite nevoilor tale. Pentru modificarea datelor furnizate sau a opțiunilor din
asigurare, îți recomandăm să te adresezi reprezentantului tău de vânzări. Prezenta ofertă include produsul adecvat nevoilor si cerinţelor tale.

Cerere de asigurare Auto

Serie calculaţie: 7363190178
Informaţii despre proprietarul/utilizatorul vehiculului
Nume şi prenume
Proprietar CNP 2690127333051
Adresă Fratautii Vechi, Suceava, , 727255
Informaţii despre asigurare
Data intrării în valabilitate 26/11/2023
Perioada de asigurare 12 luni, de la 26/11/2023 la 25/11/2024
Reînnoire poliţa nr: - -
Frecvenţa de plată a poliţei de asigurare integral -
Rca Casco
Moneda în care se va încheia poliţa de asigurare RON -
Informaţii despre vehicul
Număr identificare / serie de şasiu WVWZZZ1JZ2W580711
Număr înmatriculare / număr înregistrare Sv99hdv
Categorie Autoturism Model Tip Golf IV Variant (1J5)(05.1999->)
Marca Volkswagen Versiune Versiune Alta
Masa maximă autorizată 1710 Număr de locuri 5
Capacitate cilindrică 1390 Putere 55
Sursa de energie Benzina An fabricaţie 2002
KM înregistraţi la bordul vehiculului 210000 Suma asigurată a vehiculului 0
Valoarea totală a dotărilor suplimentare 0
Istoricul daunelor RCA
Clasa B/M iniţială conform CEDAM -
Număr de daune din anul anterior intrării în valabilitate 0
Clasa B/M rezultată B0
Informaţii privind vehiculul / utilizarea
Vehiculul este înmatriculat în România
Vehiculul este condus de o persoană cu vârsta de până în 25 ani (inclusiv), alta decât Asiguratul? Nu
Vehiculul a fost achiziţionat cu un număr de chei / carduri pe care proprietarul le deține în prezent 2
Vehiculul este comercializat de un dealer/reprezentanţă din România şi urmează să fie înmatriculat/înregistrat? Nu
Vehiculul este utilizat în activitatea de taximetrie/rent a car/şcoală de şoferi/pază şi protecţie? Nu
Vehiculul este adaptat unei deficiențe locomotorii a asiguratului/ utilizatorului? Nu
Valoarea de piaţă este valoarea din factura de achiziţie? Nu
Declarații ale Asiguratului (Solicitantului)

Declar că am fost informat cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal de către Allianz-Ţiriac şi am primit Notificarea privind prelucrarea
datelor cu caracter personal (detalii suplimentare pe https://www.allianztiriac.ro/ro_RO/aspecte-legale.html ).
Declar că am primit toate informațiile precontractuale, inclusiv documentul de informare cu privire la produsul de asigurare (PID) și Ghid de
beneficii auto cod GBA v.7 ianuarie 2023 care cuprinde condițiile de asigurare.

Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei

S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A.
Înregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI: 6120740
Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12 Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară
Sector 1, Bucuresti, cod postal 011017, Codul alocat în Registrul asigurătorilor şi reasigurătorilor: RA-017
România Codul LEI 529900XKNXM9MBH8GS45
Telefon 021 2082 222 Operator de date cu caracter personal nr. 779
Fax 021 2082 211 EN ISO 9001
www.allianztiriac.ro

Clasificare Confidenţial
Ofertă de asigurare

Acoperiri RCA Confort

Răspundere civilă auto (RCA)

Decontare directă Opțional Opțional
Protecție juridică
15,000 RON

Asistență rutieră
Bază
Accidente persoane
Bază
Deces/ Invaliditate temporară 5,000 RON
Invaliditate permanentă totală 10,000 RON

Prima de asigurare - Cost Total RCA Confort

RON (RCA/CASCO) 705 RON 771 RON

Detalierea primelor de asigurare RCA Confort

Răspundere civilă auto (RCA) 705 RON 705 RON

Protecție juridică - 20 RON
Asistenţă rutieră - 30 RON
Accidente Persoane - 16 RON

Tip Reducere RCA

Reduceri aplicate pentru Reducere comercială 0 RON

pachetul selectat Reducere pachet 0 RON
Reducere Comunicare Electronică 0 RON
Total 0 RON
 RCA Confort

Prima de asigurare neta de cheltuieli de 697

distributie in RON 697
Costul vanzarii directe aferent acoperirii RCA
(RON) 7.75 7.75

Oferta de asigurare este valabilǎ pânǎ la data de 11.12.2023, este condiţionată de furnizarea corectă a datelor incluse în cererea de
asigurare şi are la bază opțiunile tale de asigurare.
Emiterea politei de asigurare este conditionata de existenta sau furnizarea numarului de telefon mobil si a adresei de e-mail valide,
declarate de Contractant.
Mențiuni
· Nu se acordă despăgubiri pentru pagubele aferente avariilor vehiculului, existente la încheierea asigurării şi care sunt evidenţiate
în fotografiile efectuate în cadrul inspecţiei de risc sau au fost menţionate în poliţa de asigurare, dacă nu au fost constatate de Allianz-
Țiriac ca fiind reparate, prin efectuarea unor fotografii în cadrul unei noi inspecţii de risc.
· Prima de asigurare RCA cu acoperirea clauzei de decontare directa este in valoare de 939 RON.Prima de asigurare RCA fara
acoperirea clauzei de decontare directa este in valoare de 771 RON.
· Tariful de referinta anualizat pentru segmentul din care asiguratul face parte este de 1048 RON.

Client / Solicitant Agent / Broker Allianz-ŢiriacAsigurări S.A.

Client Digital Allianz Vanzari Online - Client Digital

-2690127333051-

Nume, Prenume, Semnătura Denumire, cod ASF, Semnătura Agenţia, Nume reprezentant, Semnătura

S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei
Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12, Înregistratla ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI:6120740
Sector 1, Bucuresti, cod postal 011017, Societate autorizată de Autoritatea de Supravehere Financiară
România Codul alocat în Registrul asigurătorilor şi reasigurătorilor:RA-017
Telefon 021 2082 222 Codul LEI 52990XKNXM9MBH8GS45
Fax 021 2082 211 Operatorul de date cu caracter personal nr. 779
www.allianztiriac.ro SR EN ISO 9001
 Scrisoare de informare
În conformitate cu prevederile legale în vigoare, Allianz-Țiriac Asigurări S.A. vă comunică următoarele informații:

Informații despre Asigurător Legea aplicabilă contractului de asigurare

Asigurător: S.C.Allianz-Țiriac Asigurări S.A.
- Adresa: Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12,
Sector 1, București, 011017, România;
Telefon: 0801.0801.08 sau 021.20.19.100 (de luni
până vineri între orele 8:00-20:00);
E-mail: info@allianztiriac.ro;
- Capital social subscris și vărsat: 94.393.890 lei;
- Înregistrată la ORC sub nr. J40/15882/1994;
- CUI: 6120740;
- Autorizată de Comisia de Supraveghere a
Asigurătorilor,
Număr în Registrul Asigurătorilor: RA-017;
- Înregistrată în Registrul de evidență a prelucrărilor de
date cu caracter personal sub nr. 779;
EN ISO 9001.
Informații referitoare la existența Fondului de
Garantare
În caz de constatare a insolvabilității Asigurătorului,
conform prevederilor legale, persoanele asigurate,
beneficiarii asigurării precum și persoanele păgubite, în
cazul asigurărilor de răspundere civilă, pot fi
indemnizați/despăgubiți în baza prezentului contract de
asigurare de Fondul de garantare a asiguraților,
persoana juridică de drept public în condițiile prevăzute
de Legea 213/2015 privind Fondul de garantare a
asiguraților.
Informații privind deducerile prevăzute de legislația
fiscală aplicabilă contractelor de asigurare
În conformitate cu prevederile Legii 517/2003 (Codul
fiscal), cheltuielile cu primele de asigurări generale
încheiate de persoane fizice nu sunt deductibile fiscal,
iar despăgubirile primite de la societățile de asigurare
nu sunt venituri impozabile.
Legea aplicabilă poliței este legea română.
Proceduri de soluționare a reclamațiilor și litigiilor
rezultate din neexecutarea contractului de
asigurare
În vederea rezolvării pe cale amiabilă a reclamațiilor
formulate de clientul asigurat sau de beneficiarii poliței
de asigurare, vă rugăm să transmiteți o reclamație
scrisă la oricare dintre adresele de mai jos:
1. Postă/Registratură: adresa Str. Buzesti, nr. 82-94,
etajele 3,4,12,
Sector 1, București, 011017, România;
2. E-mail: info@allianztiriac.ro;
3. Fax: 021.208.22.11;
4. Site: www.allianztiriac.ro la rubricile Contact și
Reclamații;
5. Telefon: 021.20.19.100 sau 0801.0801.08 de luni
până vineri între orele 8:00-20:00.
De asemenea, aveți posibilitatea să adresați reclamații
Autorității de Supraveghere Financiară care are
următoarele date de contact:
București, str. Splaiul Independenței nr. 15, sector 5,
telefon 021/316 78 80/81,
e-mail: office@csa-isc.ro; office@asfromania.ro
Consumatorul are dreptul de a apela la soluționarea
alternativă a litigiilor, prin intermediul entității SAL-FIN,
care funcționează exclusiv în cadrul A.S.F. În prealabil,
trebuie să faceți dovada că ați încercat să soluționați
litigiul direct cu comerciantul în cauză.
Datele de mai sus sunt valabile la data informării
clientului. Celelalte informații referitoare la contractul
de asigurare, sunt cuprinse în Condițiile speciale de
asigurare și Clauzele speciale care v-au fost remise
odată cu Oferta de asigurare.

Subsemnatul ,declar că am primit informațiile privind asigurătorul, legea

aplicabilă contractelor de asigurare, fondul de garantare, deducerile prevăzute de legislația fiscală aplicabilă
contractelor de asigurare și politica de reclamații, informații pe care asigurătorul și intermediarii în asigurări trebuie
să le furnizeze clienților în conformitate cu prevederile legale în legătură cu cererea de asigurare.
Declar că împreună cu Scrisoarea de Informare am primit informațiile referitoare la produsul de asigurare auto
cuprinse în Ghid de beneficii auto cod GBA v.7 ianuarie 2023.
Toate clauzele au fost discutate de către părțile contractante sub aspectul dispozițiilor Legii 193/2000, privind
clauzele abuzive din contractele încheiate între profesioniști și consumatori.

S.C.Allianz-Țiriac Asigurări S.A. Client/Solicitant

Sucursala/Agenția Allianz Vanzari Online
Nume, Prenume, Semnătură
Reprezentant Client Digital

Data 25.11.2023 (zz.ll.aaaa)

S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei
Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12, Înregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI: 6120740
Sector 1, București, 011017, România; Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară
Telefon 021 2082 222 Codul alocat în Registrul asigurătorilor şi reasigurătorilor: RA-017
Fax 021 2082 211 Codul LEI 529900XKNXM9MBH8GS45
www.allianztiriac.ro Operator de date cu caracter personal nr. 779
EN ISO 9001