Chestionar – Cerere de asigurare / Questionnaire – Proposal Form

privind asigurarea de răspundere profesională a auditorilor/regarding professional liability

insurance of Auditors (cod RC112/code RC112)
(face parte integrantă din poliţa de asigurare)/(is integrand part and also complete the Policy)

1. Solicitant/Asigurat (individual/societate de audit)/

Applicant/Insured (private/Audit company):

2. Adresa (domiciliul, sediul social)/ Address of head

office:

3. Tel. / fax. / Phone / Fax.:

4. Sucursale, filiale (adresa)/Branches, agencies

(address):

5. Data înfiinţării firmei/Establishing date:

Document de înfiinţare/autorizare (nr. data
emiterii)/Document of establishing/authorization
(no., issuing date)

6. Pentru persoane fizice/For individuals

Calitatea/Qualification

Modul de desfăşurare a activităţii/Type of  cu titlu individual/independent

developing activity  în cadrul unei societăţi de audit, salariat/
employed at an Audit Company

Tipuri de lucrări pe care le realizaţi/Please

describe type of activities that you do

Contracte de prestări servicii încheiate/număr/

Number of contracts of performance and
services

Numiţi clienţii cei mai importanţi/Please specify

the most important clients

Aveţi clienţi străini (firme străine,

reprezentanţe externe, societăţi mixte)/Do you Dacă da, detaliaţi/If so, please provide details:
perform audit services for international clients?
(foreign companies, etc)

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL3-CH_RC112 / e/r 1/3
 Sunteţi membru al altor organisme
profesionale de profil/Are you member of a Dacă da, detaliaţi/If so, please provide details:
relevant professional association

7. Pentru persoana juridică/For legal bodies

Modul de desfăşurare a activităţii/Type of

developing activity:

Detalii privind acţionarii/asociaţii/personalul angajat/Details about shareholders/partners/staff

(în cazul în care spaţiul este insufficient se anexează o listă/if insufficient space please use a
separate sheet)
Numele şi prenumele/ Calificarea/ Experienţa Poziţia deţinută în Vechimea/
name and surname Qualification profesională/ cadrul societăţii/ Length of
Professional experience Position held in the service
company

Cifra de afaceri/Turnover -pe anul anterior/on the past financial year

-pe anul în curs, estimat/estimated in current

financial year

Activităţile pe care le desfăşuraţi/Describe

your principal activities:

Clienţi/Clients -număr clienţi/number of clients

-din care clienţi străini/from which foreing

companies

-cei mai importanţi clienţi/the most important

clients

Sunteţi membrii ai altor organisme

profesionale de profil?/Are you member of a Dacă da, vă rugăm detaliaţi/If so, please provide
relevant professional association? details:

8. Solicitantul are experienţă în domeniul

pentru care solicită asigurarea? / How
long have you been in the business to
be covered?

9. Anterior, aţi fost asigurat pe  da/yes  nu/no

baza unei astfel de poliţe? / Dacă da, vă rugăm precizaţi:/If so, please specify:
Have you previously been - Asigurătorul/Insurer
insured for professional liability?
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL3-CH_RC112 / e/r 1/3
 - perioada de asigurare/insurance period

- limita răspunderii/limit of liability

- despăgubiri plătite/paid indemnities

10. În activitatea desfăşurată până

în prezent aţi primit vreo cerere
de despăgubire? / Have you had Dacă da, detaliaţi:/If so, please give details:
any claims about your activity
until now?

11. Aţi plătit despăgubiri în ultimii

cinci ani?/Have you paid any Dacă da, detaliaţi:/If so, please give details:
indemnities in the last five
years?

12. În prezent, aveţi cunoştinţă de

evenimente ce ar putea da
naştere unor cereri de Dacă da, detaliaţi:/If so, please give details:
despăgubiri în viitor?/Do you
know any circumstances that
could cause any claims against
you?

13. Detalii privind condiţiile

de asigurare:/ Details - limita răspunderii pe perioada asigurată/ aggregate limit of
about the insurance responsibility:
conditions:
- limita răspunderii pe eveniment/ limit of responsibility per event:

- limita ptr. deces/persoană/eveniment:/

limit for death/person/event:

- limita ptr. invaliditate permanentă/persoană/ eveniment:/

limit for permanent disability/person/event:

14. Franşiza solicitată:/ Requested deductible:

Franşiza pentru răspundere civilă legală/
Deductible for legal third party liability:

Franşiza pentru răspundere civilă profesională/

Deductible for professional liability:

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL3-CH_RC112 / e/r 1/3
 15. Perioada de asigurare/Insurance
period:

Solicitantul declară că cele completate în prezenta cerere de asigurare sunt reale şi în

conformitate cu documentele pe care le posedă./The Applicant declares that all the information
provided in this questionnaire correspond to the reality and no circumstance which could
influence the risk appreciation was hidden.
Datele incluse în prezenta cerere de asigurare stau la baza poliţei ce se va emite şi constituie
parte integrantă a acesteia./ The Applicant agrees that this questionnaire-proposal form and all
the other declarative documents are the basis of the insurance contract and are integrant part
and also complete the policy.
Data:/Date:

SOLICITANT/ASIGURAT

APPLICANT/INSURED

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL3-CH_RC112 / e/r 1/3