Cerere – Chestionar de asigurare/Proposal Form regarding

privind r`spunderea civil` legal` a saloanelor de igien` ]i frumuse\e/hygiene and beauty saloons’
liability insurance
(face parte integrant` ]i completeaz` poli\a de asigurare privind r`spunderea civil` legal` a saloanelor
de igien` ]i înfrumuse\are)/(is integrand part and also complete the insurance policy regarding hygiene
and beauty saloon’s liability) (cod RC14/code RC14)

1. Solicitant/Asigurat / Applicant/Insured
(denumire)/(name)

2. Cod fiscal/Fiscal Code

3. Sediul social/Registered office

4. Tel.:/Phone
Fax:

5. Data înfiin\`rii firmei/Establishing date:

6. Nr. certificat înmatriculare la Registrul

Comer\ului/Certificate of registration
issued by The Commerce Register No.

7. Autoriza\ia de desf`]urare a activit`\ii

(nr. ]i data eliber`rii)/Authorization for
working (no. and date)

8. Descrierea serviciilor
prestate/Description of
performed services:

9. Volumul încas`rilor (cifra - pe anul anterior/on the past financial year

de afaceri)/Turnover
- estimat pe perioada de asigurare/estimated on the insurance
period

10. Unde presta\i serviciile  la domiciliul clien\ilor/at client’s home

specializate?/Where do you  la sediul dvs./at your offices
perform specialized services?

11. Construc\ii/loca\ii principale

(tipul construc\iei, adresa) ]i
împrejurimile/Buildings (type,
location) and surroundings:

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL1-CH_RC14 / e/r 1/3
12. Mijloace de produc\ie/Means of
production

13. Alte dot`ri/Technical endowment of the

building (equipments and others):

14. Num`r total angaja\i/Total employees:

- num`r executan\i/operatives

- personal TESA/administrative

15. Num`r de locuri pentru toate categoriile

de servicii prestate/Number of places of
all performed services:

16. Categoria din care face parte  “Lux”/”Luxury”

unitatea/Category:  alt` categorie/another category

17. Pentru clien\ii care solicit` opera\iuni în urma c`rora exist`

riscuri previzibile de v`t`m`ri (de exemplu ale p`rului, pielii
etc) se solicit` “Declara\ie pe proprie r`spundere” privind
acordul pentru efectuarea respectivei opera\iuni, chiar dac`
clientul cunoa]te riscurile posibile? /Do you require “Bona
Fide” from clients regarding some inherent risks for bodily
injury, even the client know possible risk?

18. Num`rul mediu de clien\i/zi pentru fiecare tip de serviciu

prestat/Number of clients/day for each performed service:

19. Spa\iile de depozitare a bagajelor clien\ilor sunt p`zite?/Do

you have special places where client’s luggage are safety
keeping?(wardrobes, snug, locker romms)

20. A\i avut anterior o asigurare de r`spundere

civil` legal` a saloanelor de igien` ]i Dac` da, v` rug`m preciza\i/if so, please specify:
frumuse\e?Have you previously been - Asigur`torul/The Insurer
insured for hygiene and beauty saloons
liability insurance? - perioada de asigurare/insurance period

- limita r`spunderii/limit of liability

- desp`gubiri pl`tite/paid indemnities

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL1-CH_RC14 / e/r 1/3
21. A existat vreun Asigur`tor care a anulat sau
refuzat reînnoirea poli\elor?/Was it any Dac` da, detalia\i/If so, please details:
Insurer that cancelled an insurance policy
concluded with you or that refused
conclusion of a policy?

22. A\i avut reclama\ii referitoare la serviciile

dvs., în ultimii trei ani?/Have you had any Dac` da, detalia\i (anul, motivele)/If so, please
claims related to your professional activity details (year, the reasons):
in the last three years?

23. A\i avut cereri de desp`gubire în leg`tur` cu

pagube produse de vreun serviciu în ultimii Dac` da, detalia\i (anul, motivele, desp`gubirea
trei ani?/Have you had any indemnity solicitat`)/If so, please details (year, the reasons,
claims in the last three years? requested indemnity):

24. A\i pl`tit desp`gubiri în ultimii trei ani?

Have you paid indemnity in the last three Dac` da, detalia\i (anul, motivele, sumele
years? pl`tite)/If so, please details (year, the reasons, the
paid amounts):

25. Cunoa]te\i circumstan\e care pot determina

reclama\ii/plângeri împotriva dvs.?/Is your
firm aware of any circumstances or
incidents which may result in a claim
against your firm?

26. Limite de desp`gubire

Limita agregat a r`spunderii/Aggregate limit of liability

Limita r`spunderii pe eveniment/Limit of liability per event

- sublimita ptr. pagube materiale/

sublimit for material damages
- sublimita total` ptr. v`t`m`ri corporale/
sublimit for bodily injuries
din care/from which:
limita ptr. deces/persoan`/eveniment/
limit for death/person/event
limita ptr. invaliditate permanent`/persoan` /eveniment/
limit for permanent disability/person/event
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL1-CH_RC14 / e/r 1/3
27. Fran]iza solicitat`/Requested deductible:

28. Perioada de asigurare/Insurance period

29. Modalitatea de plat` a primei de  integral/integral

asigurare/Payment of insurance premium  în rate/by installments
nr. rate/no. of installments

Solicitantul declar` c` cele completate în prezenta cerere de asigurare sunt reale ]i în conformitate cu
documentele pe care le posed`./The Applicant declares that all the information provided in this
questionnaire corresponds to the reality and no circumstance that could influence the risk
appreciation was hidden.
Datele incluse în prezenta cerere de asigurare stau la baza poli\ei ce se va emite ]i constituie parte
integrant` a acesteia./ The Applicant agrees that this questionnaire-proposal form and all the other
declarative documents are the basis of the insurance contract and are integrant part and also
complete the policy.
Data:/Date:

SOLICITANT/ASIGURAT
APPLICANT/INSURED

Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare

Formular D2.1-PL1-CH_RC14 / e/r 1/3