Cerere - Chestionar de asigurare/Questionnaire – Proposal Form

privind r`spunderea civil` a societ`\ii fa\` de proprii angaja\i/regarding employer’s liability

(face parte integrant` ]i completeaz` poli\a de asigurare privind r`spunderea civil` a societ`\ii
fa\` de proprii angaja\i)/
(is integrand part and also complete the policy regarding employeer’s liability) (cod RC02)

1. Solicitant/Asigurat/(denumire)
Applicant/Insured (name)

2. Sediul firmei/Registered office

(în cazul mai multor adrese, specifica\i fiecare
adres` precum ]i responsabilul principal)/(if
more, please specify each address and the
person is responsible for)

3. Tel./fax / Phone/fax.

4. Cod Fiscal/Fiscal Code

5. Data înfiin\`rii firmei/Establishing date:

Nr. certificat înmatriculare/autoriza\ie/
Certificate of registration/authorization no.:

6. Obiectul de activitate al Solicitantului/ Rug`m, detalia\i/Please, give details

Applicant’s activity (description)

7. Care este experien\a Solicitantului în

domeniul pentru care se solicit`
asigurarea?/How long have you been
in the business to be covered?

8. Num`rul angaja\ilor cu contract de munc` cu norm` întreag`/No. of

employees with full time work contract (în cazul în care este vorba
de mai multe persoane se va întocmi o anex`)/(if more, please make
an annexed list)

Nume ]i prenume/ Func\ia/ Experien\a Specializarea/cursuri

Surname/Name Specialization profesional` /Professional absolvite/Studies
experience

________________________________________________________________________________________________
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL1-CH_RC02 / e/r 1/3 1
 8. Num`rul angaja\ilor cu contract de munc` cu program redus/No. of
employees with part time work contract (în cazul în care este vorba
de mai multe persoane se va întocmi o anex`)/if more, please make
an annexed list)

Nume ]i prenume/ Func\ia/ Experien\a profesional`/ Specializarea/cursuri

Surname/Name Specialization Professional experience absolvite/Studies

9 Programul de lucru/Work schedule

10. În activitatea asigurat` ave\i gaze/chemicals  explozibili/explosives 

depozite sau sunt folosite
produse periculoase / Do you
have warehouses or use
dangerous products?
substan\e periculoase/combustible, flammable materials 
hidrocarburi/flammable  azbest/asbestos 
substan\e toxice/poisonous, toxic materials 
material radioactiv/radiation and radioactive 
Pentru fiecare material folosit rug`m preciz`ri privind
cantitatea, depozitarea, m`suri de protec\ie / For each
material, please specify the quantity, nature, places and
destination, protection measures

11. Ce m`suri de securitate sunt

luate în vederea evit`rii
evenimentelor?/What security
measures are performed?

12. Exist` m`suri speciale privind incendiului/fire  exploziilor accidentale/explosions 

prevenirea/
Are premises adequate with
protection against:
Rug`m detalii privind: tipul de detectare sau sistem de
alarm`, interven\ia forma\iunilor specializate în caz de
eveniment, surse de energie sau ap` în caz de
eveniment / Please, details about: the alarm equipment,
intervention of specialized authorities, energy or/and
water sources, in case of any occurrence

________________________________________________________________________________________________
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL1-CH_RC02 / e/r 1/3 2
 13. A\i mai [ncheiat o poli\` de
r`spundere civil` a angajatorului Dac` da, v` rug`m preciza\i:/If so, please specify:
anterior?/Have you previously been - Asigur`torul/Insurer
insured for employer’s legal
liability? - perioada de asigurare/insurance period

- limita r`spunderii/limit of liability

- desp`gubiri pl`tite/paid indemnities

14. {n activitatea desf`]urat` p@n` [n

prezent a\i primit vreo cerere de Dac` da, detalia\i/If so, please details
desp`gubire?/Have you had any
claims until now?

15. Date statistice privind daunele [n ultimii 5 a) num`r de daune/no. of damages

ani/Statistical information about damages for
the last 5 years b) desp`gubiri primite/paid indemnities

c) evenimente [nt@mplate care ar putea

genera [n viitor o cerere de desp`gubire/
circumstances that could cause any claim
against you

16. Cifra de afaceri/Turnover - pe anul precedent/on the last

financial year

- pe anul [n curs/on current year

- estimat`, pe anul viitor/estimated for

the next year

17. Limita r`spunderii solicitat` pe perioada

asigurat`/Requested aggregate limit
Limita r`spunderii pe eveniment/Limit of liability per
event
Limita r`spunderii/persoan`/perioada
asigurat`/
limit of liability/person/insurance period
Limita r`spunderii/persoan`/eveniment
pentru cazurile de invaliditate permanent`/
limit of liability/person/event in case of permanent
disability
Limita r`spunderii/persoan`/eveniment
pentru cazurile de deces/
limit of liability/person/event in case of death

________________________________________________________________________________________________
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL1-CH_RC02 / e/r 1/3 3
 18. Fran]iza (pentru pagube materiale)/
Requested deductible (for material damages,
only)

19. Perioada de asigurare/Insurance period

Solicitantul declar` c` cele completate în prezenta cerere de asigurare sunt reale ]i în conformitate
cu documentele pe care le posed`./The Applicant declares that all the information provided in this
questionnaire correspond to the reality and no circumstance which could influence the risk
appreciation was hidden.
Datele incluse în prezenta cerere de asigurare stau la baza poli\ei ce se va emite ]i constituie parte
integrant` a acesteia./ The Applicant agrees that this questionnaire-proposal form and all the
other declarative documents are the basis of the insurance contract and are integrant part and also
complete the policy.
Data:/Date:

SOLICITANT/ASIGURAT
APPLICANT/INSURED

(numele, semn`tura ]i ]tampila)/(name, signature and stamp)

________________________________________________________________________________________________
Prezentul chestionar face parte integrant` din poli\a de asigurare
Formular D2.1-PL1-CH_RC02 / e/r 1/3 4