Anexa A.2 la Procedura DGP06 V10/08.12.

2022

FIȘĂ CLIENT (Customer data)

Pentru Persoane Fizice (for individuals)

Potrivit Regulamentului 13/2019 și a Legii nr. 129/2019 pentru prevenirea și combaterea spălării banilor și
finanțării terorismului prin intermediul pietei asigurarilor si a cerintelor FATCA(Legea 233/2015)/CRS (Ordin MFP 1939/2016)
according to FSA Regulation 13/2019 and the Law 129/2019 on prevention and combating money laundering and terrorism financing through insurance market and
FATCA (Law 233/2015)/CRS (MFP Order 1939/2016) requirements

Partea I – Date de identificare ale contractantului/beneficiarului plății/ Identification of the Policy Holder/payment beneficiary:
1. Subsemnatul(a) /Full name of individual according to identification document provided for on-boarding *)

2. Locul si data nasterii / Place of Birth and Date of birth *)

3. CNP / Number of identification document *)

4. Tip document identitate/Type of Identification document **)

5. Numarul si seria documentului de identitate *) 6. Data eliberarii documentului de identitate 7. Data expirarii *)
si entitatea care l-a emis *) (Expiry date)
(Number of identification document) ( Issuing date of identification document and Authority )

8. Domiciliul/resedinta/adresa de corespondenta / Residence and correspondence address (if different) *)

9. Cetatenia/nationalitatea / Country of citizenship *)

10. Calitatea de rezident/nerezident/ The quality of resident / non-resident *)

11. Tara de cetatenie dubla/suplimentara / Country of dual/additional citizenship **)

12. Informatii suplimentare adresa de resedinta/corespondenta / Additional address information**)

13. Numar de telefon/adresa email / Telephone number/mail addres) *)

Prefix tara / Country code: Numar telefon / Telephone number: Adresa mail / Mail address:

Pag. 1 of 4
FISA CLIENT (Customer data)
Pentru asigurati Persoane Fizice (for insured individuals)
Anexa A.2 la Procedura DGP06 V10/08.12.2022

14. Ocupatia/numele angajatorului/natura activitatii proprii / Occupation / Employer name / nature of their activity: *)

15. Functia publica detinuta (va rugam sa furnizati detalii despre functia publica importanta detinuta/ daca sunteti membru direct al
familiei unei persoane expuse politic/asociat apropiat al unei persoane expuse politic- vezi verso) / Public official (please provide details
about important public function held / family if you are a direct member of politically exposed persons / close associates of a politically exposed person - see
overleaf) *)

16. Beneficiarul real al fondurilor (vezi verso) / The real beneficiary of the funds (see overleaf) *)

Partea a II a – Date privind rezidenta fiscala/ Tax residence:

17. Tara de rezidenta fiscala si numarul de identificare fiscala din fiecare tara/ Countries of tax residence and taxpayer identification
number (TIN) in each country**)

Tara de rezidenta fiscala/ Countries of tax residence Numarul de identificare fiscala/ taxpayer identification number
(TIN) in each country

Partea a III a –FATCA:

 Cetatean/rezident US. Va rugam completati formularul W9/US citizen/US resident. Please complete the W9 form.
 Nici cetatean si nici rezident US /neither a US citizen nor a US resident.

Partea a IV a – Declaratii si semnaturi /Declarations and signatures :

Am fost informat ca Allianz-Tiriac Asigurari SA prelucreaza datele mele cu caracter personal in conformitate cu
prevederile legale incidente in materie de protectia datelor. Cunosc ca am dreptul de informare, de acces la datele cu
caracter personal pe care le furnizez, dreptul de interventie asupra acestora, dreptul la ştergerea datelor, dreptul la
restricţionarea prelucrării sau de a mă opune prelucrării datelor cu caracter personal în anumite circumstanţe, dreptul de a-
mi retrage consimţămantul, dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată a datelor
mele (inclusiv crearea de profiluri), dreptul de a depune o plângere la Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. şi/sau la autoritatea
competentă privind protecţia datelor, precum si dreptul de a ma adresa justitiei./ I have been informed that Allianz-Tiriac Asigurari SA
process my personal data in accordance with legal provisions in this field, with respect to the applicable law for data protection. I know that I have the right to be
informed, to access my personal data, the right to erasure of data, the right to restrict the processing or to oppose the processing of personal data in certain
circumstances, the right to withdraw my consent, the right not to be subject to a decision based exclusively on the automatic processing of my data (including the
creation of profiles), the right to file a complaint with Allianz-Ţiriac Asigurări SA and / or to the competent data protection authorityas well as the right to address the
Court of Law.
Declar ca datele din aceasta declaratie sunt adevarate, complete si corecte. Ma oblig sa comunic Allianz-Tiriac Asigurari
SA orice modificari referitoare la cele declarate in termen de 30 de zile de la data modificarii/ I declare that the information on this
form are true, correct and complete. I undertake to communicate Allianz-Tiriac Asigurari SA any changes of those stated within 30 day from the date of their
occurrences.

Pag. 2 of 4
FISA CLIENT (Customer data)
Pentru asigurati Persoane Fizice (for insured individuals)
Anexa A.2 la Procedura DGP06 V10/08.12.2022

Declar ca am fost informat asupra faptului ca datele mele personale si financiare pot fi transferate catre autoritati fiscale
straine/ I declare having been informed that my personal data and financial information may be passed on to foreign tax authorities.

Certific faptul ca imi respect toate obligatiile fiscale catre autoritatiIe relevante din tara (tarile) de rezidenta fiscala./ I certify
that I respect all my tax obligations to the relevant authorities in my country(ies) of tax residence.

Allianz-Tiriac Asigurari SA isi rezerva dreptul de a refuza incheierea tranzactiilor sau de a inceta relatiile cu clientul in
cazul unor declaratii false sau daca exista suspiciuni cu privire la realitatea celor declarate de client./ Allianz -Tiriac Asigurari SA
reserves the right to refuse the conclusion of the transactions or to terminate the relationships with the customer in case of false statements or if there are suspicions
regardsing the reality of what the client stated.

Data/Date:........................... Nume, prenume client/The Customer Name, surname:.................................................

Semnatura client/Signature:.................................................................................

Reprezentant Allianz-Tiriac/Allianz-Tiriac’s Representative

Nume, prenume /Name & Surname ................................................

Functia / Function .......................................................................
Semnatura / Signature .................................................................

*) campuri obligatorii conform Regulament ASF 13/2019 Mandatory fields under FSA Regulation no 13/2019
**)campuri obligatorii in acord cu cerintele FATCA (Legea 233/2015) si CRS (Ordin MFP 1939/2016)/ Mandatory fields under FATCA(Law 233/2015)/CRS (MFP
Order 1939/2016) requirements

Pag. 3 of 4
FISA CLIENT (Customer data)
Pentru asigurati Persoane Fizice (for insured individuals)
Anexa A.2 la Procedura DGP06 V10/08.12.2022
PERSOANE EXPUSE PUBLIC – conform Legii 129/2019, art.3:
"(1) În sensul prezentei legi, persoane expuse public sunt persoanele fizice care
exercită sau au exercitat funcții publice importante.
(2) În sensul prezentei legi, prin funcții publice importante se înțeleg:
a) șefi de stat, șefi de guvern, miniștri și miniștri adjuncți sau secretari de stat;
b) membri ai Parlamentului sau ai unor organe legislative centrale similare;
c) membri ai organelor de conducere ale partidelor politice;
d) membri ai curților supreme, ai curților constituționale sau ai altor instanțe
judecătorești de nivel înalt ale căror hotărâri nu pot fi atacate decât prin căi
extraordinare de atac;
e) membri ai organelor de conducere din cadrul curților de conturi sau membrii
organelor de conducere din cadrul consiliilor băncilor centrale;
f) ambasadori, însărcinați cu afaceri și ofițeri superiori în forțele armate;
g) membrii consiliilor de administrație și ai consiliilor de supraveghere și
persoanele care dețin funcții de conducere ale regiilor autonome, ale societăților cu
capital majoritar de stat și ale companiilor naționale;
h) directori, directori adjuncți și membri ai consiliului de administrație sau membrii
organelor de conducere din cadrul unei organizații internaționale.
3) Niciuna dintre categoriile prevăzute la alin. (2) nu include persoane care ocupă
funcții intermediare sau inferioare.
(4) Membri ai familiei persoanei expuse public sunt, în sensul prezentei legi:
a) soțul persoanei expuse public sau concubinul acesteia/persoana cu care aceasta
se află în relații asemănătoare acelora dintre soți;
b) copiii și soții ori concubinii acestora, persoanele cu care copiii se află în relații
asemănătoare acelora dintre soți;
c) părinții.
5) Persoanele cunoscute ca asociați apropiați ai persoanelor expuse public sunt:
a) persoanele fizice cunoscute ca fiind beneficiarii reali ai unei persoane juridice,
ai unei entități fără personalitate juridică ori ai unei construcții juridice similare
acestora împreună cu oricare dintre persoanele prevăzute la alin. (2) sau ca având
orice altă relație de afaceri strânsă cu o astfel de persoană;
b) persoanele fizice care sunt singurii beneficiari reali ai unei persoane juridice, ai
unei entități fără personalitate juridică ori ai unei construcții juridice similare
acestora, cunoscute ca fiind înființate în beneficiul de facto al uneia dintre
persoanele prevăzute la alin. (2). "
BENEFICIARUL REAL – conform Legii 129/2019, art.4
" (1) În sensul prezentei legi, prin beneficiar real se înțelege orice persoană fizică
ce deține sau controlează în cele din urmă clientul și/sau persoana fizică în numele
ori în interesul căruia/căreia se realizează, direct sau indirect, o tranzacție, o
operațiune sau o activitate."
FISA CLIENT (Customer data)
Pentru asigurati Persoane Fizice (for insured individuals)
PUBLIC EXPOSED PERSONS - according to Law 656/2002, art.3
"(1) For the purposes of this law, publicly exposed persons are natural persons
who exercise or have exercised important public functions.
(2) For the purposes of this law, important public positions mean:
a) heads of state, heads of government, ministers and deputy ministers or
secretaries of state;
b) members of the Parliament or of similar central legislative bodies;
c) members of the governing bodies of the political parties;
d) members of the supreme courts, of the constitutional courts or of other
high-level courts whose decisions can be appealed only by extraordinary
means of appeal;
e) members of the management bodies of the courts of auditors or members
of the management bodies of the central bank councils;
f) ambassadors, in charge of business and senior officers in the armed forces;
g) the members of the boards of directors and of the supervisory boards and
the persons holding management positions of the autonomous utilities, of the
companies with majority state capital and of the national companies;
h) directors, deputy directors and members of the board of directors or
members of the governing bodies of an international organization.
3) None of the categories provided in par. (2) does not include persons
holding intermediate or lower positions.
(4) Members of the family of the publicly exposed person are, for the
purposes of this law:
a) the husband of the publicly exposed person or his concubine / the person
with whom he is in relations similar to those of the spouses;
b) children and their spouses or concubines, the persons with whom the
children are in relations similar to those of the spouses;
c) parents.
5) The persons known as close associates of the publicly exposed persons are:
a) the natural persons known as the real beneficiaries of a legal person, of an
entity without legal personality or of a legal construction similar to them
together with any of the persons provided in par. (2) or as having any other
close business relationship with such a person;
b) natural persons who are the only real beneficiaries of a legal person, of an
entity without legal personality or of a legal construction similar to them,
known as being established for the de facto benefit of one of the persons
provided in par. (2)."
THE REAL BENEFICIARY - according to Law 129/2019, art.4
"(1) For the purposes of this law, the beneficial owner is any natural person
who ultimately owns or controls the customer and/or the natural person in the
name or on whose behalf a transaction, operation or activity is carried out,
directly or indirectly."
Pag. 4 of 4