Asigurarea de răspundere civilă profesională a medicilor, farmaciştilor şi a

altor persoane din domeniul asistenţei medicale - 7012

CERERE / DECLARAŢIE DE ASIGURARE

1. SOLICITANT R Persoană fizică £ Persoană juridică

Numele, prenumele / Denumirea CUI / CNP 1780126464539
ROGOZ ANDREI TUDOR
Domiciliul / ALEEA COLOANA INFINITULUI 2-T NR. 8, BL. M, SC. 2, ET. 1, AP. 23, BUCURESTI, SECTOR 6, COD.
Sediul Solicitantului 062112
Telefon: 0729120541 Fax: E-mail
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PERSOANE JURIDICE
Seria certificatului de înregistrare la Oficiul Naţional Numarul Data
al Registrului Comerţului certificatului certificatului
Tip companie: £ capital de stat £ capital mixt £ institutie publica £ multinationala
£ capital privat mixt £ capital privat strain
Persoane care potrivit actelor constitutive şi/sau hotărârii organelor statutare sunt investite în competenţa de a conduce şi reprezenta entitatea:
Numele şi prenumele CNP Funcţia

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PERSOANE FIZICE:

BI/CI: Data eliberării: Entitatea emitentă:
Locul naşterii: Data naşterii: 26.01.1978 Cetăţenie: Romania Naţionalitate: Romania
£ Rezident £ Nerezident
Ocupaţia: Domeniul de activitate: Denumire angajator:
Solicit, în calitate de R asigurat £ contractant
2. ASIGURAT ( se completeaza numai in cazul in care ASIGURATUL este diferit de SOLICITANT)
R Persoană fizică £ Persoană juridică R Cetăţean român / Persoană juridică română £ Cetăţean străin / Persoană juridică străină
Numele, prenumele / Denumirea CUI / CNP 1780126464539
ROGOZ ANDREI TUDOR
Domiciliul / ALEEA COLOANA INFINITULUI 2-T NR. 8, BL. M, SC. 2, ET. 1, AP. 23, BUCURESTI, SECTOR 6, COD. 062112
Sediul Solicitantului
Telefon: 0729120541 Fax: E-mail
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PERSOANE JURIDICE (se completează numai dacă Asiguratul este persoană juridică):
Seria certificatului de înregistrare la Oficiul Naţional Numarul Data
al Registrului Comerţului certificatului certificatului
Tip companie: £ capital de stat £ capital mixt £ institutie publica £ multinationala
£ capital privat mixt £ capital privat strain
Persoane care potrivit actelor constitutive şi/sau hotărârii organelor statutare sunt investite în competenţa de a conduce şi reprezenta entitatea:
Numele şi prenumele CNP Funcţia

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PERSOANE FIZICE:

BI/CI: Data eliberării: Entitatea emitentă:
Locul naşterii: Data naşterii: 26.01.1978 Cetăţenie: Romania Naţionalitate: Romania
£ Rezident R Nerezident
Ocupaţia: Domeniul de activitate: Denumire angajator:
AG / MALPRAXIS / revizia 4/ 17.11.2015 1 / 2
3. R Autorizatie libera practica
Nr.: Data:
4. Nominalizaţi unităţile sanitare unde vă desfăşuraţi profesia şi doriţi să valideze acoperirea prevăzută de contractul de asigurare
-
5. Specializarea:
medic specialist (cu exceptia obstetrica-ginecologie) care nu executa interventii chirurgicale. Specialitatea: BOLI INFECTIOASE
6. Data de cand desfasurati profesia
7. Ati avut cererei de despagubire, reclamatii, sesizari sau plangeri in legatura cu activitatea dumneavoastra in ultimii 5 ani ( in cazul
raspunsului afirmativ descrieti motivele si valorile indicate pentru despagubiri)

8. Ati platit despagubiri în legatura cu activitatea dv. în ultimii 5 ani, da, nu, daca da descrieţi (nr., motive, sumele achitate?

9. Aveti litigii în curs în legatura cu activitatea dv.?Da, nu , daca da Descrieti

10. Cunoasteti vreo circumstanta care poate determina formularea impotriva dv. a unei cereri de despagubire in legatura cu activitatea
dv.?Da, nu, daca da Descrieti

11. Doriţi să încheiaţi contractul cu acoperirea daunelor morale? £nu Rda

12. Limita răspunderii asigurătorului pe intreaga perioada de asigurare: 37,000.00 EUR
13. Limita răspunderii asigurătorului pe cerere de despagubire (pe eveniment): 37,000.00 EUR
14.Sublimita pentru daune morale pe intreaga perioada de asigurare: 37,000.00 EUR
15. Sublimita pentru daune morale pe cerere de despagubire (pe eveniment): 37,000.00 EUR
16. Fransiza £ da R nu
17. Perioada asigurată: 12 luni respectiv de la: 27.02.2023 până la: 26.02.2024
18. Modalitatea de plată a primei: R anticipat şi integral £ în - rate
19. Dacă deţineţi altă asigurare de răspundere similară, precizaţi:
IMPORTANT: Datele din această cerere stau la baza acordului Asigurătorului de a încheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul)
răspunde pentru realitatea şi corectitudinea lor.
_____________________________________________________________________________________

Declar că toate răspunsurile de mai sus sunt complete şi adevărate şi că am luat la cunoștință de condițiile de asigurare în baza cărora solicit să
închei prezenta asigurare. Sunt de acord ca Societatea Asigurarea Românească - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. să prelucreze
datele din această declarație de asigurare, inclusiv pe cele cu caracter personal (cum ar fi nume şi prenume, numele și prenumele membrilor de
familie, sexul, data și locul nașterii, datele din actele de stare civilă, datele din permisul de conducere/certificatul de înmatriculare, cod numeric
personal, adresă, telefon/fax, e-mail, profesie, loc de muncă, date privind bunurile deținute, date bancare, imagine) în scopul serviciilor de asigurări
și reasigurări. Categoriile de destinatari cărora le vor fi dezvăluite datele cu caracter personal pot fi: persoana vizată, reprezentanții legali ai
persoanelor vizate, autorităţile publice centrale/locale, societăți de asigurare și reasigurare.
_____________________________________________________________________________
Data declaratiei 23.01.2023
Semnătura asiguratului/contractantului ____________________
Calitatea în care semnează: ___________________________________________________________
( se completează numai de către solicitanţii persoane juridice )

AG / MALPRAXIS / revizia 4/ 17.11.2015 2 / 2