CHESTIONARUL CUNOASTEREA CLIENTULUI / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals

Informațiile sunt colectate de TBI Bank EAD Sucursala

The information is collected by TBI Bank EAD Bucharest Branch in
Bucuresti în conformitate cu cerințele Legii privind măsurile compliance with the requirements of the Anti-Money Laundering and
de combatere a spălării banilor și anti-finanțare a the Anti-Terrorist Financing Measures Law and the client is required to
terorismului, iar clientul este obligat să le actualizeze în update it every year or in case of changes in the circumstances specified
fiecare an sau în cazul unor modificări ale circumstanțelor by him. Please specify:
specificate de acesta.Vă rugăm să specificați:

CLIENT NOU / NEW CUSTOMER ☐

ACTUALIZAREA INFORMAȚIILOR UNUI CLIENT EXISTENT / X☐
UPDATE OF INFORMATION FROM CURRENT CUSTOMER

❶ Informații personale / Personal information of the individual

Num
e,
pseu
doni
m,
dacă
este
cazu
l
(con
form
act
de
iden
titat Iliescu Mircea Ionuț
e)/N
ame
s,
pseu
dony
m, if
appli
cable
(as
per
ID
docu
ment
)
CNP 1880107270060
/ Alt
num
ăr de
iden
tifica
re/
PIN /
Othe
r
ident
ificati
on
num

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 1/9
 ber
Data 07/01/1988
nast
erii /
Date
of
birth
Locu Piatra Neamț România
l
nașt
erii
(țara
și
oraș
ul)/
Place
of
birth
(cou
ntry
and
city)
Fieca Română
re
cetăț
enie
deti
nuta
/
All
citize
nshi
p
you
have
Tipu
l
actul
ui de
iden
titat
e/
☐ Pașaport / Passport X☐ Carte de identitate / Identity card
Type
of
the
ident
ity
docu
ment
Data 03/08/2031
de
expi
rare/
Valid
ity
date
Adre Strada Ștefan cel Mare Nr. 207
să
per
man
entă
(țara
,
oraș
ul,
stra
da,
nr)/
Perm

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 2/9
 anen
t
addr
ess
(cou
ntry,
city,
str.,
№)
E- Mishwnary@yahoo.com
mail
/
(ema
il)
Telef 0754680928
on /
Tele
phon
e
Ocu Conducător auto camion
patie
(do
meni
u
prof
esio
nal
de
activ
itate
)/
Profe
ssion
/
occu
panc
y
Ang Aldieri (transportator)
ajato
r
(nu
me
și
activ
itate
a
prin
cipal
a)/
Empl
oyee
s
(nam
e
and
activi
ty)
Stat Nu/No
ut
____________________________________________________________________________ Da/YES
PEP/
PEP
statu Daca da, specificati/If yes, specify.......................................................................
s
Serv
iciil
e
TBI
Ban
k
EAD
CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE
aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 3/9
 Sofi
a-
Suc
ursa
la
Buc
ureș
ti v-
au
fost
reco
man
date
(Da
că
da,
vă
rug
ăm
să
spec
ifica
ți
cine
)/
Did
any
one
reco
mm
end
you
the
servi
ces
of
TBI
Bank
(plea
se
speci
fy
who)

❷ Informații despre relațiile de afaceri / Information about business relationships

Sco ☐ Contul curent în / Current account in

pul
relaț X☐ RON ☐ EUR ☐ USD ☐ într-o altă monedă / in other currency
iilor
de ☐ Cont de depozit / Deposit account
afac
eri ☐ Credit de nevoi personale / Consumer cash credit
cu
TBI X☐ Credit de consum pentru achiziție de bunuri / Consumer POS credit
Ban
k
EAD,
Sucu
rsala
Buc
ures
ti /
Purp
ose
of its
busi
ness
relati
onsh
ip

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 4/9
 with
TBI
Bank
EAD,
Sucu
rsula
Bucu
resti

☐ Tranzacții cu numerar (depuneri și retrageri de numerar): / Cash transactions (deposits and withdrawals in cash):
Natur
a
relații ☐ RON ☐ EUR ☐ USD ☐ într-o altă monedă / in other currency
lor de
afacer ☐ Transferuri locale (indicați de la / către ce persoane, motivele și în ce monedă)/ Transfers in the country (please specify from/to what
i cu parties, in what reason and in what currency)
TBI
Bank
EAD / ...................................................................................................................................................
The
nature
☐ Transferuri internationale (indicați de la/către ce parti, motivele și în ce monedă)/
of its
Transfers abroad (please specify from/to what parties, in what reason and in what currency)
busine
ss
relatio ...................................................................................................................................................
ns
with
TBI X☐ Cerere de împrumut/ Loan application request
Bank
EAD

Volu
mul
preco
nizat
de
tranz
acții
care
urme
ază
să fie
efect
uate
în
contu
l/uril
e
(volu
m Valută / currency: X☐ RON ☐ EUR ☐ USD ☐ într-o altă monedă / in other currency
anual
)/ / Volumul tranzacțiilor / volume of the transactions …………6500……………………………….
Indica
tive
volu
me of
transa
ctions
to be
perfor
med
on
the
accou
nt (s)
(on
an
annu
al
basis)

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 5/9
 Sursa
fond
urilor
care
vor fi
utiliz
ate
pentr
u
oper
ațiun
ile
efect
uate
(Banc
a are
drept
ul de
a
solici X☐ Salarii/Renumeratii contract de munca / labor agreement remunerations
ta
preze
☐ Pensii/ retired payments
ntare
a
docu ☐ Asistență socială și/sau bursă studii / welfare and/or scholarship
ment
elor ☐ Chirie (specificați originea veniturilor și perioada de acumulare) / Rent (specify source of income and accrual period)
care
atest
ă ...................................................................................................................................................
prov
enien
☐ Dividende (indicați sursa venitului și perioada de acumulare) / Dividends (specify source of income and accrual period)
ța
indic
ată)/ ...................................................................................................................................................
Sourc
e of
the
funds
☐ Altele - moșteniri, vânzarea proprietății, împrumuturi etc. (indicați sursa venitului și motivul) / Rent (specify source of income and
you
accrual period)
will
dispo
se of ...................................................................................................................................................
(the
Bank
has
the
right
to
requir
e the
submi
ssion
of
docu
ment
s
certif
ying
the
indica
ted
origin
)
Suma Valută / currency: ☐ RON X☐ EUR ☐ USD ☐ într-o altă monedă / in other currency
și
Suma venitului / amount of the income ……………2800…………………………….
mone
da
fond

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 6/9
 urilor
a
căror
sursă
ați
speci
ficato
/
Amou
nt
and
curre
ncy of
the
funds
whos
e
sourc
e you
specif
ied
Vă ☐ Da / Yes
rugă
m să ☐ Administrator / Manager
indic
ați ☐ Proprietar cu cotă (%) / Owner with share (%) …………………………
dacă
aveți Numele companiei / Company name ……………………………………………………………………………..
legăt
uri Număr de înregistrare CUI / UIN……………………………………………………………………………………
cu
com Sediu (țara, orașul)/ HQ (country, city)……………………………………………………………………………. Activitate principala / Business main
panii
/org activity……………………………………………………………………
aniza
ții X☐ Nu / No
din
Rom
ania
și/sa
u din
străi
nătat
e în
calita
te de
repre
zent
ant
legal
/pro
priet
ar /
Pleas
e
indic
ate if
you
have
a
conn
ectio
n
with
comp
anies
/
orga
nizati

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 7/9
 ons
in
Rom
ania
and/
or
abro
ad in
your
capac
ity of
legal
repre
senta
tive /
owne
r

❸ Declarații / Declarations

Prin semnarea acestui document, declar că:

By signing this document, I declare that:

Informațiile furnizate sunt adevărate și exacte și îmi asum răspunderea, în temeiul art. 326 din Codul Penal pentru declararea
datelor false / The information I have provided is correct and accurate and I know that I bear criminal responsibility under Art. 326 of
the Penal Code for declaring false data

Sunt conștient de obligația mea de a notifica imediat TBI Bank EAD Sucursala Bucuresti în cazul modificării informațiilor
furnizate în acest formular / I am aware of my obligation to immediately notify TBI Bank EAD Bucharest Branch in case of change of
the information provided in this form

X☐
Acțio
nez
în
num
ele
meu
și pe
cont
prop
☐ Acționez în numele lui (vă rugăm să furnizați detaliile persoanei și să prezentați o copie a actului său de identitate)/
riu / I
I act on behalf of (please provide details of the person and provide a copy of his / her identity document)
act
..................................................................................................................................................................
on
my
own
behal
f and
for
my
own
accou
nt

Data / Date .10/06/2023............. Semnătura clientului: / Customer signature: ………...Iliescu Mircea

Ionuț...............

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 8/9
 De completat de către bancă / To be filled in by the Bank:

………………………………………………………………………………………………………………………………. ……….…………………….
Numele și funcția angajatului care a acceptat și a verificat acest chestionar / Semnătură/ signature
Name and position of the employee who accepted and checked this questionnaire:

CHESTIONARUL “CUNOSTEREA CLIENTULUI ” / KNOW YOUR CUSTOMER QUESTIONAIRE

aplicabil persoanelor fizice / applicable for individuals 9/9