MULTITRAVEL - Anexa 11 la Circulara NL 455 V 4 din 20.09.

2011

MULTITRAVEL
Poliţa de asigurare medicală de călătorie în străinătate cu valabilitate un an nr. 12345678

În baza condiţiilor de asigurare şi în schimbul încasării primei de asigurare corespunzătoare, ALLIANZ ŢIRIAC
ASIGURĂRI S.A. asigură pe:

Nume: Prenume:
CNP/Nr. paşaport: Data naşterii:
Tel.: Email:
Adresa (loc., str., nr., judeţ/sector):
Data intrării în
vigoare: Data expirării:
Planul de
PLANUL 1 - Toate ţările cu excepţia SUA, Canada, România şi/sau ţara de rezidenţă a Asiguratului
asigurare:
Suma asigurată: 30.000 EUR - cheltuieli medicale, din care Sport de
Prima de asigurare: LEI
7.000 EUR - cheltuieli repatriere agrement: DA

Data emiterii: 29.09.2010

PROCEDURĂ DE URMAT ÎN CAZ DE URGENŢĂ

În caz de accident sau îmbolnăvire subită, Asiguratul sau un reprezentant al acestuia trebuie să parcurgă următorii paşi:
 să raporteze urgenţa medicală:
- imediat la MONDIAL ASSISTANCE, sau
- în termen de 5 zile lucrătoare de la întoarcerea în ţară către Asigurător;
 să furnizeze informaţii cu privire la evenimentul produs şi la datele din poliţa de asigurare;
 să respecte instrucţiunile primite de la Compania de asistenţă – Mondial Assistance sau de la Asigurător;
 să depună toate eforturile pentru limitarea sau stoparea consecinţelor acestora.

Cheltuielile telefonice vor fi rambursate în măsura în care se dovedeşte efectuarea lor.

Vă rugăm să comunicaţi Companiei de Asistenţă următoarele informaţii:

 numele şi prenumele;
 numărul poliţei de asigurare;
 numărul de telefon şi adresa la care puteţi fi contactat în străinătate;
 motivul pentru care solicitaţi asistenţă.

MONDIAL ASSISTANCE
Pottendorfer Strasse 25-27
A-1120 Wien
Tel.: 00 43 (1) 525 03 53

IMPORTANT

Poliţa este valabilă 12 luni, pentru un număr nelimitat de călătorii în străinătate.

Asigurătorul acordă indemnizaţii de asigurare pentru riscurile care intervin în primele 25 de zile ale fiecărei călătorii.

S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. Adresa: Str. Căderea Bastiliei nr. 80-84, Sector 1, Bucureşti, 010616, Romania; Telefon: 0801.0801.08, 021.20.19.100
(de luni până vineri între orele 8:00-20:00), e-mail: info@allianztiriac.ro; Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei, Înregistrat la ORC sub nr.
J40/15882/1994, CUI: 6120740, Autorizată de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, Număr în Registrul Asigurătorilor: RA-017, Operator de date cu
caracter personal nr. 779, EN ISO 9001:2008; www.allianztiriac.ro

SEPTEMBRIE 2011 PAM01