I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NIFIAA Nr. 7372 Serie: NIFIAA Nr. 7372
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
SOCIETATEA CIVILA MEDICALA "DR PETRE SI ASOCIATII" xMF SOCIETATEA CIVILA MEDICALA "DR PETRE SI ASOCIATII" xMF
Adresa: BUFTEA, str. MIHAIL EMINESCU, nr. 6, jud. ILFOV oAMBULATORIU Adresa: BUFTEA, str. MIHAIL EMINESCU, nr. 6, jud. ILFOV oAMBULATORIU
CUI 42081922 ROMANIA CUI 42081922 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CJAS ILFOV/1234 CAS - Contract/conventie CJAS ILFOV/1234
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40724041351 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40724041351 oALTELE
Email medic prescriptor dr.petre@yahoo.com oMF-MM Email medic prescriptor dr.petre@yahoo.com oMF-MM

FO/RC 2657 o o FO/RC 2657 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume MIRIUTA Nume MIRIUTA
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume GHEORGHITA Prenume GHEORGHITA
o Copil (<18 ani) x Ajutor social o Copil (<18 ani) x Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 6 3 7 6 2 2 1 2 2 2 9 2 2 0 3 6 8 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 6 3 7 6 2 2 1 2 2 2 9 2 2 0 3 6 8 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 01.04.1946 Data nasterii 01.04.1946
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 289; 453; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 289; 453;
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 07.09.2020 4. Data Prescriere 07.09.2020

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 289 Cr FENOFIBRATUM / COMPR. FILM. / 145MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 1 289 Cr FENOFIBRATUM / COMPR. FILM. / 145MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
2 453 Cr AMLODIPINUM / COMPR. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 2 453 Cr AMLODIPINUM / COMPR. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
3 453 Cr INDAPAMIDUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1,5MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 3 453 Cr INDAPAMIDUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1,5MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
4 453 Cr METOPROLOLUM / COMPR. / 50MG Conform 45(patruzecisicinci) 30 90 A 4 453 Cr METOPROLOLUM / COMPR. / 50MG Conform 45(patruzecisicinci) 30 90 A
schema schema
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
IONUT-CATALIN PETRE / D60136 IONUT-CATALIN PETRE / D60136
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 12017546856317/07.09.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: IONUT-CATALIN PETRE cu
certificatul numarul 201104209304015E8A din data 2020-01-28 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 12017546856317/07.09.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: IONUT-CATALIN PETRE cu
certificatul numarul 201104209304015E8A din data 2020-01-28 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.