I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NBCLCD Număr 38934 Serie NBCLCD Număr 38934
1. Unitatea medicală 1. Unitatea medicală
SC POP MED SRL X MF SC POP MED SRL X MF
Adresa Filipeni, jud. BACAU, str. TEILOR, nr.2, bl., et., ap. AMBULATORIU Adresa Filipeni, jud. BACAU, str. TEILOR, nr.2, bl., et., ap. AMBULATORIU
CUI 36051960 ROMANIA SPITAL CUI 36051960 ROMANIA SPITAL
CAS - Contract / conventie CAS-BC / 790 ALTELE CAS - Contract / conventie CAS-BC / 790 ALTELE
Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara)
0040234285787 0040234285787
Email medic prescriptor mihaelapop73@yahoo.com Email medic prescriptor mihaelapop73@yahoo.com
2. Asigurat FO/RC 4931 Salariat Revoluționar 2. Asigurat FO/RC 4931 Salariat Revoluționar
Nume GAL Co-asigurat Handicapat Nume GAL Co-asigurat Handicapat
Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume YASMINA-GRAŢIELA Prenume YASMINA-GRAŢIELA
X Copil (<18 ani) Ajutor social X Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj
CE 4 0 6 0 5 8 7 6 9 4 2 4 4 5 0 4 6 9 6 9 (18 - 26 ani) Personal contractual CE 4 0 6 0 5 8 7 6 9 4 2 4 4 5 0 4 6 9 6 9 (18 - 26 ani) Personal contractual
PASS Gravidă / Lăuză PASS Gravidă / Lăuză
Card European (CE) Card European (CE)
Pensionar Acorduri Pensionar Acorduri
Data nașterii 15.08.2021 Veteran internaționale Data nașterii 15.08.2021 Veteran internaționale
Lista B 90% Alte categorii .......... Lista B 90% Alte categorii ..........
Sexul M F X Cetățenia RO Sexul M F X Cetățenia RO

3. PNS: .................... 3. PNS: ....................

4. Dată prescriere 27.09.2023 4. Dată prescriere 27.09.2023
Poziția

Poziția
Tip Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea Cantitate Nr. zile % Preț Tip Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea Cantitate Nr. zile % Preț
Cod diag. D.S. Listă Cod diag. D.S. Listă
dg. prescr. comercială /FF/Concentrație (UT) tratament ref. dg. prescr. comercială /FF/Concentrație (UT) tratament ref.
2,5mlx4/z 2,5mlx4/z
1 498 A IBUPROFENUM / SUSP. ORALA / 100mg/5ml 1(unu) 5 100 C3 1 498 A IBUPROFENUM / SUSP. ORALA / 100mg/5ml 1(unu) 5 100 C3
i i
2 498 A ACETYLCYSTEINUM / SOL. ORALA / 20mg/ml 5mlx2/zi 1(unu) 5 100 C3 2 498 A ACETYLCYSTEINUM / SOL. ORALA / 20mg/ml 5mlx2/zi 1(unu) 5 100 C3
Poz.

Poz.
5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala
Nume si parafă medic prescriptor Nume si parafă medic prescriptor
POP MIHAELA CRISTINA / 279587 POP MIHAELA CRISTINA / 279587
Semnătura medic prescriptor .............................. Semnătura medic prescriptor ..............................
Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate

Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către: Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către:
Mihaela-Cristina Pop cu certificatul numărul 220A8C6E64BCC3A963D319B7 din Mihaela-Cristina Pop cu certificatul numărul 220A8C6E64BCC3A963D319B7 din
data 23.11.2022 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii. data 23.11.2022 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.23.8.0] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.23.8.0] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L.