I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NOTLAH Nr. 6025 Serie: NOTLAH Nr. 6025
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
CMI DR. FLORESCU ANDA-ELENA CMI DR. FLORESCU ANDA-ELENA
xMF xMF
Adresa: ŞERBĂNEŞTI, str. PRINCIPALA, nr. 137, jud. OLT Adresa: ŞERBĂNEŞTI, str. PRINCIPALA, nr. 137, jud. OLT
CUI 46335942 ROMANIA oAMBULATORIU CUI 46335942 ROMANIA oAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS OLT/372 oSPITAL CAS - Contract/conventie CJAS OLT/372 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40769734270 Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40769734270
Email medic prescriptor anda.florescu08@gmail.com
oALTELE Email medic prescriptor anda.florescu08@gmail.com
oALTELE

FO/RC 3199 o o FO/RC 3199 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume MITRAN Nume MITRAN
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume YANIS-IONUT Prenume YANIS-IONUT
x Copil (<18 ani) o Ajutor social x Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 9 3 4 0 3 2 3 9 2 7 8 6 4 3 2 7 7 0 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 9 3 4 0 3 2 3 9 2 7 8 6 4 3 2 7 7 0 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 11.04.2015 Data nasterii 11.04.2015
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. PNS ....................................................................................... 3. PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 20.06.2023 4. Data Prescriere 20.06.2023

Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag dia pre Concentratie zile Pret diag dia pre Concentratie zile Pret
. g. sc. tratam ref. . g. sc. tratam ref.
1 500 Ac CEFACLORUM / PULB. PT. SUSP. ORALA / 250MG/5ML / 60ML 3x5 ml/zi 1(unu) 7 100 A 1 500 Ac CEFACLORUM / PULB. PT. SUSP. ORALA / 250MG/5ML / 60ML 3x5 ml/zi 1(unu) 7 100 A
2 500 Ac DEXTROMETHORPHANUM / SOL. ORALA / 3,75MG/5ML 3X5 1(unu) 7 100 B 2 500 Ac DEXTROMETHORPHANUM / SOL. ORALA / 3,75MG/5ML 3X5 1(unu) 7 100 B
ML/ZI ML/ZI
3 500 Ac IBUPROFENUM / SUSP. ORALA / 20MG/ML 10ML/12 1(unu) 7 100 C3 3 500 Ac IBUPROFENUM / SUSP. ORALA / 20MG/ML 10ML/12 1(unu) 7 100 C3
H H
4 500 Ac METAMIZOLUM NATRIUM / PIC. ORALE, SOL. / 500MG/ML 2X5 1(unu) 7 100 C3 4 500 Ac METAMIZOLUM NATRIUM / PIC. ORALE, SOL. / 500MG/ML 2X5 1(unu) 7 100 C3
PIC/ZI PIC/ZI
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala
Nume / parafa medic prescriptor Nume / parafa medic prescriptor
ANDA-ELENA FLORESCU / B68984 ANDA-ELENA FLORESCU / B68984
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 14924532692396/20.06.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: FLORESCU ANDA-ELENA cu
certificatul numarul 2005062450018216183F3CD7573CFA9E din data 2022-07-19 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii
de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 14924532692396/20.06.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: FLORESCU ANDA-ELENA cu
certificatul numarul 2005062450018216183F3CD7573CFA9E din data 2022-07-19 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii
de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.