I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NVSKAI Număr 15944 Serie NVSKAI Număr 15944
1. Unitatea medicală 1. Unitatea medicală
CMI DR.PASARE CLAUDIA X MF CMI DR.PASARE CLAUDIA X MF
Adresa Popeni, jud. VASLUI, str. Principala, nr.351, bl., et., ap. AMBULATORIU Adresa Popeni, jud. VASLUI, str. Principala, nr.351, bl., et., ap. AMBULATORIU
CUI 19474307 ROMANIA SPITAL CUI 19474307 ROMANIA SPITAL
CAS - Contract / conventie CAS-VS / 453 ALTELE ....... CAS - Contract / conventie CAS-VS / 453 ALTELE .......
Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara)
0040235425244
MF-MM 0040235425244
MF-MM
Email medic prescriptor claudia_pasare@yahoo.com Email medic prescriptor claudia_pasare@yahoo.com
2. Asigurat FO/RC 1134 Salariat Revoluționar 2. Asigurat FO/RC 1134 Salariat Revoluționar
Nume MARDARE Co-asigurat Handicapat Nume MARDARE Co-asigurat Handicapat
Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume BIANCA-YASMINA Prenume BIANCA-YASMINA
X Copil (<18 ani) Ajutor social X Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj
CE 4 0 3 5 6 0 9 0 3 7 7 1 7 2 0 2 3 8 3 5 (18 - 26 ani) Personal contractual CE 4 0 3 5 6 0 9 0 3 7 7 1 7 2 0 2 3 8 3 5 (18 - 26 ani) Personal contractual
PASS Gravidă / Lăuză PASS Gravidă / Lăuză
Card European (CE) Card European (CE)
Pensionar Acorduri Pensionar Acorduri
Data nașterii 25.11.2010 Veteran internaționale Data nașterii 25.11.2010 Veteran internaționale
Lista B 90% Alte categorii .......... Lista B 90% Alte categorii ..........
Sexul M F X Cetățenia RO Sexul M F X Cetățenia RO
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 430 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 430
b) PNS: .................... b) PNS: ....................
4. Dată prescriere 21.02.2022 4. Dată prescriere 21.02.2022
Poziția

Poziția
Numar Numar
Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea comercială Cantitate % Preț Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea comercială Cantitate % Preț
Cod diag. D.S. zile Listă Cod diag. D.S. zile Listă
dg. /FF/Concentrație (UT) ref. dg. /FF/Concentrație (UT) ref.
tratament tratament
AMOXICILLINUM + ACIDUM CLAVULANICUM / PULB. PT. AMOXICILLINUM + ACIDUM CLAVULANICUM / PULB. PT.
1 430 A 5ml/8ore 2(doi) 7 100 A 1 430 A 5ml/8ore 2(doi) 7 100 A
SUSP. ORALA / 400mg+57mg/5ml SUSP. ORALA / 400mg+57mg/5ml
Pozitia

Pozitia
5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala
1 - 1 -
Nume si parafă medic prescriptor Nume si parafă medic prescriptor
PASARE CLAUDIA / A41768 PASARE CLAUDIA / A41768
Semnătura medic prescriptor .............................. Semnătura medic prescriptor ..............................
L.S. Unitate L.S. Unitate
Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate

Acest document a fost înregistrat cu numărul 13521046204046 / 21.02.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescripția Electronică al CNAS. Acest document a fost înregistrat cu numărul 13521046204046 / 21.02.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescripția Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către: Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către:
Claudia Pasare cu certificatul numărul 220408E9A6DC059BE6508F0A din Claudia Pasare cu certificatul numărul 220408E9A6DC059BE6508F0A din
data 17.09.2020 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii. data 17.09.2020 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.21.12.1] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.21.12.1] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L.