I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NVSKBC Nr. 7304 Serie: NVSKBC Nr. 7304
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
CMI DR. LOVIN CORNELIA CMI DR. LOVIN CORNELIA
xMF xMF
Adresa: MURGENI, str. DR. EMIL JUVARA, nr. 10, jud. VASLUI Adresa: MURGENI, str. DR. EMIL JUVARA, nr. 10, jud. VASLUI
CUI 20694870 ROMANIA oAMBULATORIU CUI 20694870 ROMANIA oAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS VASLUI/57 oSPITAL CAS - Contract/conventie CJAS VASLUI/57 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40235426592 Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40235426592
Email medic prescriptor lovincornelia@yahoo.com
oALTELE Email medic prescriptor lovincornelia@yahoo.com
oALTELE

FO/RC 6674 o o FO/RC 6674 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume CODREANU Nume CODREANU
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume VALERICA Prenume VALERICA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 3 4 8 6 6 7 8 5 5 2 9 1 1 4 5 4 8 0 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 3 4 8 6 6 7 8 5 5 2 9 1 1 4 5 4 8 0 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 10.06.1960 Data nasterii 10.06.1960
x Pensionar o Acorduri internationale x Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. PNS ....................................................................................... 3. PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 31.10.2022 4. Data Prescriere 31.10.2022

Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag dia pre Concentratie zile Pret diag dia pre Concentratie zile Pret
. g. sc. tratam ref. . g. sc. tratam ref.
1 453 Cr C BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 2,5MG 1-0-0 60(saizeci) 60 90 A 1 453 Cr C BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 2,5MG 1-0-0 60(saizeci) 60 90 A
2 581 Cr C ACIDUM URSODEOXYCHOLICUM / CAPS. / 250MG 3x1/zi 180(osutaoptzeci) 60 90 A 2 581 Cr C ACIDUM URSODEOXYCHOLICUM / CAPS. / 250MG 3x1/zi 180(osutaoptzeci) 60 90 A
3 453 Cr C CANDESARTANUM CILEXETIL / COMPR. / 8MG 0-0-1/2 30(treizeci) 60 50 B 3 453 Cr C CANDESARTANUM CILEXETIL / COMPR. / 8MG 0-0-1/2 30(treizeci) 60 50 B
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala
Nume / parafa medic prescriptor Nume / parafa medic prescriptor
CORNELIA LOVIN / 950026 CORNELIA LOVIN / 950026
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 13522855341257/31.10.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: LOVIN CORNELIA cu
certificatul numarul 20050624500172CB98DDFB82B39137AF din data 2020-06-19 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii
de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 13522855341257/31.10.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: LOVIN CORNELIA cu
certificatul numarul 20050624500172CB98DDFB82B39137AF din data 2020-06-19 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii
de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.