I.

Componenta prescriere
Serie: NBCLDY Nr. 14703
1. Unitate Medicala
CMI DR. IONITA FLORIN xMF
Adresa: ONEŞTI, str. PACII, nr. 22, jud. BACAU
CUI 31175061 ROMANIA oAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS BACAU/810 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40740555665
Email medic prescriptor ionitaf@gmail.com
oALTELE

FO/RC 17103 o o
Salariat Revolutionar
2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap
Nume POPESCU
o Liber profesionist o PNS
Prenume LUCA-IOACHIM
x Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 7 6 5 3 5 1 9 1 5 6 6 5 7 4 2 9 5 3 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 03.01.2022
o Pensionar o Acorduri
Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran internationale
o Lista B 90% o Alte categorii .....
3. PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 23.04.2024

Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

diag dia pre Concentratie zile Pret

. g. sc. tratam ref.
1 503 Ac IBUPROFENUM / SUSP. ORALA / 100MG/5ML 3x5ml/zi 1(unu) 5 100 C3
2 503 Ac CARBOCISTEINUM / SOL. ORALA / 100MG/5ML / 100ML 2x5 1(unu) 5 100 C3
ml/zi
3 503 Ac COMBINATII (BETAMETHASONUM+TETRYZOLINUM) / SPRAY 3x1 1(unu) 5 100 C3
NAZ.,SUSP. / 0,5 MG/1 MG/ ML PUF/zi
4
5
6
7
8
9
10
Poz

5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor
FLORIN IONIŢĂ / A23150
Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/23.04.2024 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: IONITA FLORIN cu
certificatul numarul 20050624500185A4E480FBAC90C7600A din data 2023-01-12 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de
servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.