Formular cod PO-06-F-03

2023/276199 Pag. 1 din 6

PLAN DE TRATAMENT

Data Pacient Varsta Semnatura

pacient

07/12/2023 Pirvan Pavel Theodor 3 ani

ECHIPA MEDICALA

Toma Mirel DDS Pedodontie

Maxilar/Mandibula

Faza 1 Tratamente AG Copii

PACHET ANESTEZIE GENERALA pentru COPII (SE REALIZEAZA EXCLUSIV IN SPITAL DE PEDIATRIE)
ANESTEZIE GENERALA (anestezie generala si monitorizare peri-operatorie)

SERVICII LOGISTICE ASOCIATE TRATAMENTULUI DENTAR SUB ANESTEZIE GENERALA

Dinti: -
Pret: 1 x 3,400.00 EUR = 3,400.00 EUR 17,000.00 RON
Radiografie retroalveloara AG

Dinti: -
Pret: 4 x 0.00 RON = 0.00 RON
Detartraj + periaj profesional AG

Dinti: -
Pret: 1 x 0.00 RON = 0.00 RON
Fluorizare topica AG

Dinti: -
Pret: 1 x 0.00 RON = 0.00 RON
Tratament pulpar (pulpotomie/pulpectomie) AG

Dinti: 5.1, 5.2, 6.1, 6.2

Pret: 4 x 0.00 RON = 0.00 RON
Coroana total fizionomica Zirconiu/dinte temporar AG

Dinti: 5.1, 5.2, 6.1, 6.2

Pret: 4 x 0.00 RON = 0.00 RON
Obturatie dinte temporar (glassionomer/compomer/compozit)

Dinti: 5.4, 5.5, 6.4, 6.5, 7.4, 7.5, 8.4, 8.5

Pret: 8 x 0.00 RON = 0.00 RON
TOTAL PRET Maxilar/Mandibula Faza 1 17,000.00 RON

TOTAL PRET Maxilar/Mandibula 17,000.00 RON

Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 1 din 6
 Formular cod PO-06-F-03
2023/276199 Pag. 2 din 6

TOTAL PRET Plan de Tratament (Maxilar superior + Mandibula) 17,000.00 RON

Note particulare:
Planul de tratament poate suferi modificari in functie de situatia clinica si rezultatele investigatiilor radiologice efectuate
intraoperator.

NOTE SPECIALE PENTRU PLANUL DE TRATAMENT INTERVENTII DENTARE SUB ANESTEZIE GENERALA :
1. Planul de tratament este conceput sub forma unui pachet de servicii, care cuprinde exclusiv costurile aferente realizarii
tratamentului dentar (echipa medicala, materiale, costuri logistice de relocare/deplasare in locatia spitalului partener) si a
folosirii logisticii spitalului partener pentru sala de operatii in vederea realizarii tratamentelor dentare sub anestezie
generala. Costurile de natura (dar nu limitat la): analizelor si investigatiilor de specialitate (hemoleucograma, TGO, TGP,
teste de coagulare, creatinina serica si uree serica, exudat faringian/nazal, etc. indicate de catre medicul anestezist), al
consulturilor pre-anestezice, indicate de catre medicul anestezist sau specialist in vederea realizarii interventiilor sub
anestezie generala sau post-interventie, care se realizeaza in cadrul spitalului partener in care se va desfasoara interventia
dentara sub anestezie generala sau pe care parintii copilului le realizeaza intr-o alta insitututie medicala, NU SUNT
INCLUSE in prezentul Planul de Tratament Dentar sub Anestezie Generala. De asemenea, in situatia in care medicul
anestezist indica necesitatea internarii in cadrul spitalului, costurile aferente spitalizarii de noapte pentru pacient sau pentru
apartinator vor fi achitate de catre familia pacientului in cadrul spitalului in care se va realiza interventia dentara sub
anestezie generala. I s-au explicat parintelui/tutorelui legal aceste aspecte, le-a inteles si isi asuma responsabilitatea
suportarii contravalorii acestor costuri si a achitarii lor catre furnizorii de servicii in cadrul carora acestea se vor presta, fara
implicarea clinicii DentalMed.
2. Pacientul are obligatia de a se programa si prezenta la controalele periodice post-operatorii la fiecare 3 luni pentru
urmarirea evolutiei post-operatorii, a monitorizarii statusului dento-alveolar si a realizarii profilaxiei dentare.
3. In situatia in care la evaluarile de control postoperatorii echipa medicala constata aparitia unor probleme dentare noi sau
recidiva unor probleme tratate in cadrul unei interventii anterioare sub anestezie generala de catre echipa medicala a
clinicii, aceste tratamente vor face obiectul unui plan de tratament nou, continand costurile si tratamentele recomandate. In
cazul in care aceste tratamente nu vor putea fi realizate in cadrul clinicii, folosind metodele de sedare posibile in cabinet
(inhalosedare, sedare medicamentoasa cu picaturi, anestezie locala), atunci echipa medicala va recomanda realizare unei
noi /unor noi nterventii sub anestezie generala.
4. Tratamentele si costurile asociate prezentului plan de tratament sunt valabile maxim 30 de zile de la data intocmirii
planului de tratament. In situatia in care apar modificari in statusul dento-alveolar al pacientului intre momentul intocmirii
planului de tratament si acela al realizarii interventiei dentare sub anestezie generala, planul de tratament se poate
modifica, acest lucru putand implica si schimbarea costurilor planului de tratament.
5. Planul de tratament pentru interventii dentare sub anestezie generala este orientativ si estimativ. Decizia finala referitor
la conduita optima de tratament va fi luata de catre echipa medicala intra-operator, la momentul realizarii interventiei
dentare sub anestezie generala, cand investigatiile radiologice care se vor realiza la debutul interventiei, respectiv conditia
clinica a dintilor de tratat vor permite echipei medicale sa decida care este tratamentul dentar cel mai potrivit, adaptat
statusului copilului, varstei si contextului medical. In situatia in care intraoperator echipa medicala constata necesitatea
modificarii planului de tratament, parintii autorizeaza echipa medicala sa ia deciziile de tratament optim pentru pacient,
oricare ar fi acestea, inclusiv extractia dintilor care nu mai pot fi salvati. Posibilele modificari fata de planul estimat vor fi
comunicate post-operator. In situatia in care volumul tratamentelor realizate in cadrul interventiei sub anestezie generala
depaseste valoarea estimata cu un volum semnificativ, parintii isi asuma plata tramentelor realizate in plus, fara a despasi
valoarea de 500 de euro.
6. Planul de tratament pentru interventii dentare reprezinta recomandarea echipei medicale stomatologice pentru
rezolvarea problemelor dentare ale pacientului. Decizia finala referitor la oportunitatea si posibilitatea realizarii tratamentului
sub anestezie generala in conditii de maxima siguranta apartine echipei de medici anestezisti care realizeaza evaluarea
pre-anestezica si care asigura suportul de tip ATI necesar realizarii tratamentului dentar. Medicii anestezisti pot solicita
investigatii suplimentare de specialitate si documentarea istoricului medical al copilului in vederea completarii tabloului
clinic. In situatia in care in urma evaluarii pre-anestezice medicul anestezist considera realizarea inteventiei dentare sub
anestezie generala ne-oportuna, riscurile acestia depasind beneficiile, echipei medicale a clinicii DentalMed se va
subordona acestei decizii.

Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 2 din 6
 Formular cod PO-06-F-03
2023/276199 Pag. 3 din 6
7. Eventualele derogari fata de protocolul de anestezie pre si postoperator trebuie adresate da catre parinte/tuturole legal
echipei ATI si spitalului partener. Respectarea ghidurilor de practica medicala reprezinta o conditie esentiala pentru
desfasurarea in conditii de siguranta a tratamentului si totodata o reglementare legala carora institutiile medicale de orice
natura ar fi acestea, trebuie sa li se supuna. Va rugam sa nu insistati sa se realizeze modificari de natura personala
referitor la aspectul protocolului de lucru, acest lucru incluzand si aspecte legate de locatie si moment privitoare la accesul
apartinatorilor pacientului in diferite incinte conexe spatiului de desfasurare a tratamentului. Acestea includ si aspectele
legate de obiceiurile alimentare ale copilului (inclusiv pentru cei cu varste foarte mici, chiar sub 12 luni), care este posibil sa
fie modificate pre si postoperator desfasurarii in conditii optime a tratamentului. Clinica DentalMed depune toate eforturile
pentru desfasurarea tratamentului sub anestezie generala in scopul desfasurarii in conditii optime a tratamentului. Clinica
DentalMed depune toate eforturile pentru desfasurarea tratamentului sub anestezie generala in cele mai bune conditii si cu
un stres minim pentru pacient, din toate punctele de vedere. Totodata, responsabilitatea referitoare la toate aspectele
anesteziei generale sunt in sarcina echipei de ATI a spitalului partener.
8. Pentru pacientii ne-rezidenti in Bucuresti, recomandarea echipei medicale este aceea de a realiza rezervarile pentru
transport, hotel etc doar in urma primiri avizului favorabil al medicului anestezist pentru realizarea interventei si
comunicarea de catre echipa de customer care a clinicii DentalMed a datei interventiei. Clinica DentalMed nu isi asuma
raspunderea pentru situatiile in care, din ratiuni medicale (modificari aparute in starea de sanatate a copilului etc.),
interventia dentara sub anestezie generala este temporizata sau anulata in urma deciziei echipei medicale.

9. Tipurile de anestezie folosite in medicina dentara sunt anestezia generala, anestezia locala sau combinatia celor
doua. Echipa medicala explica fiecarui pacient/parinte/apartinator necesitatea efectuarii anesteziei generale/ sedatie pentru
tratamentul dentar. Daca simtiti nevoia unor informatii suplimentare sau aprofundate, va rugam contactati medicul curant
pentru clarificarea tuturor aspectelor la care simtiti nevoia.

Anestezia locala se efectueaza prin injectarea unor substante la nivelul unui anumit nerv determinand pierderea
temporara a senzatiei de durere in zona aferenta nervului respectiv. Nu necesita in cele mai multe cazuri prezenta
medicului anestezist.

Anestezia generala se efectueaza prin injectarea unor substante intravenos si/sau altor substante in sistemul respirator
prin intermediul unui tub (intubare) sau a unei masti. Substantele folosite determina scaderea nivelului de constienta,
relaxare musculara si pierderea senzatiei dureroase. Timpul de trezire din anestezie difera in functie de felul interventiei,
tipul anesteziei si starea generala a pacientului. Tratamentul dentar la copii prin anestezie generala se realizeaza in cazul
in care e necesar un tratament de mare complexitate sau in conditiile in care copilul nu coopereaza pentru efectuarea
tratamentului dentar.

DR. Dragos M.Popescu Plan "Pirvan Pavel Theodor - 7/12/2023 - 17:9" monica.costi
Director General intocmit de:
Mariana Velisarato
Director Executiv

CONSILIUL MEDICAL DENTALMED / MEDICAL BOARD

DDS. Dragos Mihail Popescu
Implants and Periodontal surgery. American Academy of Periodontology (AAP), European Federation of Periodontology
and Israeli Society of Periodontology Member. Diplôme Universitaire Franco-Canadien Avancée en Implantologie
(Université d’Évry Val d’Essonne France et l’Institut Canadien d’Implantologie). Expert Certification Straumann Pro Arch
Switzerland.
DDS. Mihnea Velisarato
Implants and Periodontal surgery. Specialist in Oral Surgery. American Academy of Periodontology (AAP), European
Federation of Periodontology and Israeli Society of Periodontology Member. Diplôme Universitaire Franco-Canadien
Avancée en Implantologie (Université d’Évry Val d’Essonne France et l’Institut Canadien d’Implantologie). Expert
Certification Straumann Pro Arch Switzerland.
DDS. Adi Kahn
Oral surgery and Implants. Senior surgeon of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Tel Aviv School of
Dental Medicine. Diplôme Universitaire Franco-Canadien Avancée en Implantologie (Université d’Évry Val d’Essonne
France et l’Institut Canadien d’Implantologie), AAP and Israeli Society of Periodontology member.

Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 3 din 6
 Formular cod PO-06-F-03
2023/276199 Pag. 4 din 6
DDS. Ariel Hirsch
Plastic and Cosmetic Periodontal Surgery, Implants. Past President of the Israeli Society of Periodontology and
Osseointegration. Diplôme Universitaire Franco-Canadien Avancée en Implantologie (Université d’Évry Val d’Essonne
France et l’Institut Canadien d’Implantologie), AAP and Israeli Society of Periodontology member.
DDS. Amiel Stroianu
Specialist in Pediatric Dentistry Israel, General Anesthesia, Sedation & Children with Special Needs
DDS. Ioana Dragoman
Specialist in orthodontics
DDS. Bogdan Geamanu
Specialist in orthodontics

LEGENDA DINTI (temporari si definitivi)

5.1 Incisiv central partea dreapta 6.1 Incisiv central partea stanga sus
sus 6.2 Incisiv lateral partea stanga sus
5.2 Incisiv lateral partea dreapta sus 6.3 Canin partea stanga sus
5.3 Canin partea dreapta sus 6.4 Molar 1 partea stanga sus
5.4 Molar 1 partea dreapta sus 6.5 Molar 2 partea stanga sus
5.5 Molar 2 partea dreapta sus 7.1 Incisiv central partea stanga jos
8.1 Incisiv central partea dreapta jos 7.2 Incisiv lateral partea stanga jos
8.2 Incisiv lateral partea dreapta jos 7.3 Canin partea stanga jos
8.3 Canin partea dreapta jos 7.4 Molar 1 partea stanga jos
8.4 Molar 1 partea dreapta jos 7.5 Molar 2 partea stanga jos
8.5 Molar 2 partea dreapta jos

NOTE GENERALE PEDODONTIE:

A. Interventiile se achita pe fiecare faza in parte, ANTICIPAT sau LA MOMENTUL EXECUTARII INTERVENTIEI.
Pentru lucrarile protetice, tratamentele se platesc la momentul luarii amprentei.
B. Preturile interventiilor cuprinse in Planul de Tratament sunt valabile 2 luni de la momentul intocmirii acestuia.
C. Parintele detine un rol cheie in desfasurarea tratamentului stomatologic al copilului in conditii optime. Copiii sunt foarte
perceptivi la anxietatea parintilor, lucru ce le poate amplifica teama de stomatolog. Ei tolereaza mult mai bine o interventie
dentara atunci cand parintii au o intelegere optima a actului terapeutic si ii sprijina pe micutii pacienti in acest sens. Daca
aveti intrebari legate de modalitatea de desfasurare a tratamentul dentar al copiilor va rugam sa va adresati clinicii noastre
si medicilor nostri pedodonti, care va vor oferi sfaturile potrivite pentru a depasi obstacolele legate anxietatea copilului fata
de stomatolog. Cu cat sunteti mai increzator, cu atat mai mult va fi si copilul dumneavoastra !
D. Radiografiile dentare – In urma consultatiei se vor realiza radiografii Bitewing si/sau radiografie panoramica pentru
diagnosticarea corecta a afectiunilor orale in baza carora se va realiza planul de tratament. Pret RX Bitewing: 40 lei; Pret
RX panoramic: 100 lei; Pret fotografii diagnostic: 50 lei.
E. Obturatii (plombe) - Realizarea sau inlocuirea obturatiilor poate produce: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui la
factori fizici: rece, cald, presiune, inflamatia pulpei dentare cu necesitatea ulterioara a tratamentului endodontic (de canal),
aparitia unor fisuri/ fracturi ale smaltului dentar, longevitate mai redusa a restaurarilor in raport cu cele precedente. In timp,
obturatiile estetice isi pot modifica culoarea. Dupa efectuarea obturatiilor coronare este posibila aparitia in primele 2‐3
saptamani de la tratament a sensibilitatii dentare la: rece, cald, presiune. In acest caz echipa medicala recomanda aplicari
topice cu fluor in cabinetul stomatologic. In cazul dintilor temporari cu distructii coronare mari si cu tratamente de canal,
echipa medicala recomanda aplicarea de coroane prefabricate pentru a preveni fracturi ale dintilor.
F. Tratamentele de canal pe dintii temporari - in timpul sau dupa tratament pot aparea: durerea, tumefactia.
Consecintele tratamentului pot fi colorarea dintelui, aparitia de fracturi dentare. In anumite situatii tratamentul de
canal nu garanteaza salvarea dintelui. Alternativa tratamentului de canal o reprezinta extractia, uneori fiind
necesara aplicarea mentinatoarelor de spatiu care se cimenteaza pe dintele adiacent spatiului gol unde trebuie sa
erupa dintele permanent. Rolul mentinatoarelor de spatiu este acela de a mentine spatiul necesar eruptiei, in
situatiile in care dintii de lapte se pierd prematur, din cauza unor carii severe.

Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 4 din 6
 Formular cod PO-06-F-03
2023/276199 Pag. 5 din 6
G. In situatia in care un dinte temporar (de lapte) prezinta leziuni carioase profunde, care necesita reconstituire prin
tratament endodontic (pulpotomie/pulpectomie), urmat de realizarea unei obturatii (plomba) sau coroana
(metalica/fizionomica), resorbtia radiculara poate fi mai accelerata decat aceea a dintilor indemni sau cu obturatii coronare,
ceea ce va duce la exfolierea (pierderea) mai rapida de pe arcada. Cu toate acestea, un dinte temporar tratat endodontic
va avea o durata de viata mai lunga decat un dinte care prezinta leziuni carioase si care lasat netratat va fi predispus la
infectii, respectiv extractie.
H. In cazul tratamentelor de coafaj natural, se incearca pastrarea vitalitatii pulpare a dintelui care este afectat de o carie
profunda, localizata aproape de camera pulpara. In timpul acestui tip de tratament, exista riscul ca dintele sa isi piarda
vitalitatea. In cazul in care materialul de coafaj se pierde de pe dinte, copilul trebuie sa se prezinte de urgenta in cabinetul
de medicina dentara pentru a i se reaplica. Materialul de coafaj trebuie tratat ca un medicament ce actioneaza continuu in
apararea pulpei vii. Pierderea materialului de coafaj fara a fi reaplicat in cel mai scurt timp presupune intreruperea
tratamentului si poate compromite dintele tratat. In timpul in care copilul are materialul de coafaj pe unul dintre dinti, NU
este recomandat sa manance alimente foarte tari, tip: guma, caramele, bomboane etc. Consumarea lor poate duce la
pierderea obturatiei provizorii.
I. Extractia dentara - dupa efectuarea tratamentului pot aparea edeme, sangerari anormale; in aceste situatii va rugam sa
contactati medicul stomatolog.
J. Detartraj/periaj profesional - dupa interventie se recomanda inlocuirea periutei de dinti cu o noua periuta, de preferinta
SOFT si revenirea la urmatoarea sedinta de igienizare dupa 3‐6 luni (in functie de necesitatea fiecarui pacient).
K. Sigilarile - se recomanda realizarea lor inca de la aparitia in cavitatea bucala a molarilor/ premolarilor permanenti (dupa
eruptia totala a coroanei), in functie de caz. Garantia pentru sigilari este de 6 luni, cu conditia ca pacientul sa se prezinte la
control in acest interval.
L. Coloratii negru-brun ( de obicei sunt puncte date de o bacterie cromogena) – dupa indepartarea lor prin periaj cu
paste speciale, acestea pot reaparea la un anumit interval de timp. Se recomanda schimbarea periutei de dinti dupa
realizarea periajului profesional. De mentionat ca acest fenomen nu este patologic si creeaza o problema strict estetica.
M. Restaurari coronare pe dinti frontali fracturati / cu traumatisme in antecedente - in cazul acestor tratamente,
indicatiile sunt urmatoarele: ● Nu se va musca din fructe( mere, morcovi, etc.) ● Orice necesita muscatura trebuie taiat in
bucati mai mici ● Se recomanda intreruperea folosirii suzetei, iar daca pacientul are obiceiul sa interpuna obiecte intre
arcade, se impune renuntarea la acest obicei. ● Nu se va incerca perforarea/desfacerea/ taierea/ ruperea/ tractionarea cu
dintii reconstituiti ● resorbtia externa a radacinii este posibila oricand dupa replantare si tratament endo chiar si atunci cand
sunt urmati corect toti pasii Se recomanda prezentare la medic imediat dupa traumatism si pastrarea dintelui pentru
tratament endo.
N. Pentru imbunatatirea confortului intraoperator al pacientului echipa medicala poate recomanda utilizarea procedurii de
inhalosedare (sedare cu protoxid de azot). In anumite cazuri, echipa medicala poate recomanda suplimentarea
inhalosedarii cu sedarea medicamentoasa cu Midazolam. Aceaste tipuri de sedare nu reprezinta anestezii generale, iar
beneficiul consta in faptul ca pacientul copil va coopera cu mai mare usurinta, astfel crescand gradul de reusita a
tratamentului.
O. Echipa medicala recomanda efectuarea consultatiei de specialitate la medicul ortodont pana la implinirea varstei de 7
ani.
P. Se recomanda efectuarea controalelor periodice la 3‐6 luni (in functie de fiecare pacient).
Q. Pacientul are obligatia de a se programa si prezenta la controalele periodice specifice fiecarui pacient in parte, pentru o
predictibilitate prelungita in timp a reusitei tratamentelor stomatologice pediatrice.
R. Se recomanda folosirea metodelor complementare de igiena precum ata dentara, apa de gura, periute de limba,
conform recomandarilor medicului.
S. In caz de traumatisme dentare si dento‐alveolare la dintii temporari (de lapte) sau permanenti se recomanda
urmatoarele : ● Consumul de alimente moi si reci timp de 10‐14 zile, pacientul trebuie instruit sa nu muste cu dintii
traumatizati alimente tari ● Prevenirea infectiei printr‐o igiena riguroasa dupa recomandarile medicului ● Parintii sunt
sfatuiti sa controleze zona traumatizata a copilului, dintii si mucoasa, pentru a observa aparitia complicatiilor specifice
acestor accidente: edeme, modificari de culoare, tumefactii la nivelul gingiei, modificari in mobilitatea dintelui, fistule cu
puroi. Daca apare unul din aceste semne, este recomandat sa se prezinte cu copilul de urgenta la medicul stomatolog. ●
In cazul traumatismelor la nivelul dintilor de lapte poate fi afectat dintele de inlocuire ● Se recomanda control radiologic
imediat dupa traumatism, apoi repetarea radiografiei la intervale fixe stabilite in functie de diagnostic (o luna, doua luni,
sase luni, un an)
T. Este obligatorie realizarea de radiografii de control la intervale de 6‐12 luni, in functie de carioactivitatea pacientului.
U. Pacientul are dreptul la second opinion medical. Recomandam ca in situatia in care pacientul doreste obtinerea unei a
doua opinii medicale, aceasta sa fie exprimata in scris si asumata de catre medicul/echipa medicala care o formuleaza.
Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 5 din 6
 Formular cod PO-06-F-03
2023/276199 Pag. 6 din 6
V. GARANTAREA directa sau indirecta a unui act medical este INTERZISA, prevedere a COLEGIULUI MEDICILOR
DENTISTI. Codul Deontologic al Medicului Dentist: Articolul 18. Capitolul II. Publicat in Monitorul Oficial al Romaniei,
partea I, nr. 408/18.VI.2010.
W. In situatia inceperii tratamentului in cadrul clinicii DentalMed, echipa medicala va solicita pacientului acordul scris pentru
realizarea tratamentelor propuse in planul de tratament. Obtinerea acordului pacientului informat este o prevedere cu titlu
de obligativitate, conform Decizie Colegiul Medicilor Dentiști din România nr. 15/2016, Publicată în Monitorul Oficial, Partea
I nr. 1040 din 23.12.2016.

Pentru manoperele avand pretul de referinta exprimat in Euro, s-a calculat pretul in lei la cursul euro/lei indicat in campul
de mai jos. In situatia in care plata se face intr-o alta zi decat cea a intocmirii planului de tratament, pretul se va recalcula
in functie de cursul DentalMed valabil in ziua platii.

In situatia in care pacientul alege sa plateasca contravaloarea partiala/totala a planului de tratament in EURO, cursul la
care se va calcula echivalentul in LEI este cursul Bancii Transilvania din ziua respectiva, curs la care BT cumpara EURO.

Planul de tratament este orientativ; in situatia in care apar modificari acestea vor fi comunicate pacientului.

Planul de tratament a fost intocmit in doua exemplare identice, dintre care unul se pastreaza la fisa pacientului, iar
exemplarul doi a fost inmanat pacientului.

Planul de tratament, notele particulare/generale anexate, precum si variantele alternative de tratament mi-au fost
prezentate si explicate de catre echipa medicala, le-am inteles, sunt de acord si nu am obiectii. Mi-au fost explicate
sansele de succes/insucces ale tratamentului, precum si eventualele riscuri si complicatii.

Data: Curs valutar lei/euro: Nume Prenume. Semnatura pacient:

07/12/2023 5.00

Calea 13 Septembrie nr. 102, Bl. 48A, Sector 5, 050727 Bucuresti Formular cod PO-06-F-03 2023/276199
tel:+40372330300 mobil:+40726770357 contact@dental-med.ro www.dental-
med.ro Pag. 6 din 6