I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NBIDA Nr. 112740 Serie: NBIDA Nr. 112740
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
SC ROM MED 2000 SRL oMF SC ROM MED 2000 SRL oMF
Adresa: BUCUREŞTI, str. INTR.BABA NOVAC, nr. 4A xAMBULATORIU Adresa: BUCUREŞTI, str. INTR.BABA NOVAC, nr. 4A xAMBULATORIU
CUI 12307840 ROMANIA CUI 12307840 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CASMB/S0914/2018 CAS - Contract/conventie CASMB/S0914/2018
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40726366370 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40726366370 oALTELE
Email medic prescriptor office@rommed2000.ro oMF-MM Email medic prescriptor office@rommed2000.ro oMF-MM

FO/RC 169 x o FO/RC 169 x o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume MILEA Nume MILEA
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume CORNELIU-TONEL Prenume CORNELIU-TONEL
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 1 6 0 1 7 3 1 2 7 6 0 7 8 7 7 4 7 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 1 6 0 1 7 3 1 2 7 6 0 7 8 7 7 4 7 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 11.01.1974 Data nasterii 11.01.1974
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul xM oF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 321; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 321;
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 24.02.2021 4. Data Prescriere 24.02.2021

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 321 Cr VENLAFAXINUM / CAPS. ELIB. PREL. / 37,5MG 1/zi 30(treizeci) 30 100 C1- 1 321 Cr VENLAFAXINUM / CAPS. ELIB. PREL. / 37,5MG 1/zi 30(treizeci) 30 100 C1-
G15 G15 G15 G15
2 321 Cr QUETIAPINUM / COMPR. CU ELIB. PREL. / 50MG 2/zi 60(saizeci) 30 100 C1- 2 321 Cr QUETIAPINUM / COMPR. CU ELIB. PREL. / 50MG 2/zi 60(saizeci) 30 100 C1-
G15 G15 G15 G15
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
LARISA MARIA WILLHAMMER / F75450 LARISA MARIA WILLHAMMER / F75450
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 12118575257856/24.02.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Larisa-Maria Willhammer cu
certificatul numarul 220381DC1D60710051223AD8 din data 2020-05-21 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 12118575257856/24.02.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Larisa-Maria Willhammer cu
certificatul numarul 220381DC1D60710051223AD8 din data 2020-05-21 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.