00.00.04.F.003.1.

A
Declaratie Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal
Contractant/Asigurat (persoana care contracteaza asigurarea):
Nume_Prenume/Denumire: NICOLETA ANDREEA FAINUS-BIMBASA CNP/CUI: 2930907340035
nr. telefon (mobil): 0761344967 adresa de corespondenta (e-mail): ANDREEAFAINUSBIMBASA@GMAIL.COM
Prin semnarea prezentei, declar pe propria raspundere ca:

1. DECLARATIE PRIVIND INFORMAREA

Am luat la cunostinta de continutul Notei de Informare (cod 00.00.04.F.003.0.A) si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror
date cu caracter personal le furnizez in procesul de asigurare in vederea informarii corecte a acestora.

Declar si agreez ca furnizarea adresei de e-mail in scopurile precizate in Nota de Informare reprezinta acordul meu pentru utilizarea
acesteia ca mijloc de comunicare a informatiilor.

Nume_Prenume Reprezentant Contractant/Asigurat PJ:____________________________ In calitate de:____________________

Semnatura:_________________________Data:__________________________

2. ACORD
Confirm ca am citit, am inteles continutul prezentului acord, iar cele exprimate mai jos reprezinta vointa mea, in cunostinta de
cauza, liber exprimata, transpusa pe acest formular bifat corespunzator.
2.1. prelucrarea datelor cu caracter personal in scop de marketing, pentru informarea si acordarea de beneficii de
loialitate si pentru imbunatatirea permanenta a calitatii serviciilor si produselor oferite (transmiterea de stiri, promotii, produse
noi):
sunt de acord nu sunt de acord (refuzul / retragerea consimtamantului pentru acest scop nu are niciun impact asupra
desfasurarii procesului de asigurare si nici nu-l conditioneaza).

Am inteles ca datele mele cu caracter personal si/sau ale persoanelor pentru care solicit asigurarea sunt absolut necesare pentru
obtinerea produselor si serviciilor de asigurare si ca refuzul de a le furniza poate bloca procesul de ofertare a unor solutii de
asigurare personalizate, adaptate cerintelor si nevoilor mele si / sau ale persoanelor pentru care solicit asigurarea sau poate
determina, dupa caz, incetarea contractului de asigurare.

Semnatura:_________________________Data:__________________________
 Specificaţie 08.04.04.S.001.0.P

POLIŢĂ de asigurare a Locuinţelor – GARANT SUMMUM

A. DATE POLIŢĂ

Seria şi nr: F008781566

Sucursala/Agenţia: Constanta Tel. / Fax: 0723461238
Emitent:
Nume: DAN STEFAN Cod: 107933000/1
Intermediar: nume: PSG INSURANCE BROKER SRL Cod: 107933000

B. INFORMAŢII REFERITOARE LA ASIGURAT/CONTRACTANT

ASIGURAT Nume, prenume: FAINUS-BIMBASA NICOLETA ANDREEA CNP: 2930907340035

Adresa: Strada FN, 147183, Saelele, Jud: Teleorman, Romania
E-mail: ANDREEAFAINUSBIMBASA@GMAIL.COM Tel.: 0761344967

C. DETALII ASIGURARE

Adresa bunurilor asigurate: Strada SEBASTIAN MIHAIL, SCRIITOR, Nr. 17, Bl. S21, Sc. 1, Et. 8, Ap. 34, 050773, BUCURESTI, Jud:
Bucuresti Sector 5, Romania
Obiectul Asigurării; Suma asigurată/Limita/Sublimita de răspundere:
Suma asigurată / Pachete de riscuri /
Limita de Anul Acoperiri suplimentare
Obiectul asigurării SR* S**
răspundere construirii (pentru locuinţă / anexe / bunuri
(RON) conţinute)

Apartament în bloc de STABIL

Locuinţa 333.700 1989 BA VP
locuinţe
Anexe - - - - DEZASTRE NATURALE

Bunuri cu defalcare FORTE

- - - - Furt
conţinute: la prim risc vezi Notă

Apă de conductă şi
refulare (la prim risc),
Răspundere civilă faţă de terţi 4.800 pentru o sublimită de
4.500 RON

Asistenţă tehnică la locaţia asigurată GOLD VIP

* Structură de rezistenţă: BA – beton armat: cadre; diafragme; panouri prefabricate; ZP – zidărie portantă: cărămidă; piatră; MT – metal; LM sub 60% (lemn); LM peste 60% (lemn); Chirpici/paiantă
**Semnificația sumei asigurate: VR –reală; VP –de piață; VI –de înlocuire; VE – evaluată de evaluator autorizat.
Notă: În cazul asigurării bunurilor “la prim risc” suma asigurată reprezintă o valoare globală stabilită în limita a 20% din suma asigurată a locuinţei, dar nu mai mult de 20.000 EUR; pentru categoriile
de bunuri „electrocasnice, electronice, foto, audio-video”, „îmbrăcăminte, încălţăminte, accesorii, genţi, ceasuri” şi pentru fiecare bun din aceste categorii, sublimitele de despăgubire aplicabile sunt
precizate în Condiţiile de asigurare anexate prezentei.

Franşize:
Locuinţa: 0% din suma asigurată în cazul riscului de cutremur, inclusiv în cazul incendiului sau exploziei cauzate de cutremur
La riscul de apă de conductă și refulare: 0

Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1, 011822, Bucuresti Romania; Tel: (+40) 21 405 7420, Fax: (+40) 21 311 4490; office@omniasig.ro, www.omniasig.ro, Cod Unic Înregistrare 14360018; Nr. Ordine în Registrul
Comerţului: J40/10454/2001 Capital Social: 463.807.666 lei; Cod LEI: 529900AB9YD8CLGBE756; Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară - R.A. 047/10.04.2003, Societate administrata în sistem
dualist; Înscrisă în Registrul de Evidenţă a Prelucrărilor de Date cu Caracter Personal al A.N.S.P.D.C.P. sub nr.1641

1/2
 Specificaţie 08.04.04.S.001.0.P

Perioada de asigurare de la: 12-02-2019 până la: 11-02-2020

Modalitatea de plată: Integral în ... rate
Prima de asigurare: 284 RON
Eşalonare rate (sume /scadenţe): R1: 284 RON/11-02-2019;
La data prezentei s-a achitat suma de: 284 RON cu CHT tert A2 reprezentând: prima integrală rata 1
Menţiuni speciale: POLITA SE CESIONEAZAIN FAVOAREA UNICREDIT BANK
Avizarea evenimentelor se face prin intermediul Call Center-ului cu program NON STOP, la numărul
021.9669.

D. PRECIZĂRI

Prezenta poliţă a fost emisă în data de: 11-02-2019 în 2 (doua) exemplare originale.
La prezenta se anexează urmatoarele documente care fac parte integrantă din Poliţă:
Condiţiile de asigurare cod: 08.04.04.W.001.0.J
Oferta 125964736 cod: 08.04.04.F.006.0.C
Altele
La emiterea acestei poliţe pentru imobilul ce face obiectul prezentului contract de asigurare este încheiată în mod valabil:
Polița PAD: Serie: RA-047 Număr: 00113288600
Dată emitere: 11-02-2019 Dată început: 16-02-2019 Dată sfârșit: 15-02-2020
Verificarea existenței poliței PAD: copie PAD atașată baza de date pusă la dispoziție de către PAID
Prima de asigurare calculată şi înscrisă în prezenta Poliţă trebuie achitată în contul IBAN:

BCR cod de bare: BCR IBAN: RO14RNCBX899999992073239

IMPORTANT ! Contul IBAN de mai sus este alocat exclusiv prezentei Poliţe şi nu poate fi folosit pentru plata altor poliţe sau
plăţi/rate scadente aferente unor poliţe de asigurare.

E. DECLARAŢII ASIGURAT / CONTRACTANT

Declar în mod expres că am primit un exemplar original al documentelor Poliţei şi am citit prevederile acestora, atât înainte cât şi
la încheierea Poliţei. Declar că am înţeles şi sunt de acord cu conţinutul şi încheierea Poliţei.

ASIGURAT/CONTRACTANT ASIGURĂTOR
FAINUS-BIMBASA NICOLETA ANDREEA OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A.
DAN STEFAN
(Nume / Denumire în clar şi semnătură)

(Nume în clar emitent, semnătură şi ştampilă)

Cod unic ASF: RBK-113

Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1, 011822, Bucuresti Romania; Tel: (+40) 21 405 7420, Fax: (+40) 21 311 4490; office@omniasig.ro, www.omniasig.ro, Cod Unic Înregistrare 14360018; Nr. Ordine în Registrul
Comerţului: J40/10454/2001 Capital Social: 463.807.666 lei; Cod LEI: 529900AB9YD8CLGBE756; Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară - R.A. 047/10.04.2003, Societate administrata în sistem
dualist; Înscrisă în Registrul de Evidenţă a Prelucrărilor de Date cu Caracter Personal al A.N.S.P.D.C.P. sub nr.1641

2/2