Asigurăm tot ce contează pentru tine.

ASIGURAREA LOCUINŢEI CU EXTRA ACOPERIRI

CERERE CHESTIONAR

ASIGURATUL
Nume, Prenume: Ciucă Florin CNP: 1880710340926
Localitatea: Rosu Str. Viitorului Cod poștal: 077042
Nr. 11Bis Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ: Ilfov
Telefon/Fax:           Email:          

CONTRACTANTUL ASIGURĂRII (se completează doar dacă este diferit de Asigurat)

Nume, Prenume:           CNP:          
Localitatea:           Str.           Cod poștal:          
Nr.           Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ:          
Telefon/Fax:           Email:          

Solicit încheierea asigurării pentru CLĂDIRE CONŢINUT

Durata asigurării: 12 luni
Solicit ca suma asigurată să fie stabilită în: RON EUR USD CHF

LOCAȚIA/PERIMETRUL ASIGURAT
Adresa: Localitate Rosu, Str. Viitorului, Nr. 11Bis, Bl.           , Et.           din           nivele, Ap.           , Cod Poștal 077042, Judeţ IF
An construcţie: 2006, Suprafaţă desfăşurată 180 mp, nr. nivele 3 .
folosit ca locuinţă permanentă casa de vacanță sau nelocuită pe o perioadă mai mare de 45 de zile consecutiv
CLĂDIRE Suma asigurată: 140000, din care: gard în valoare de           , respectiv boxă în valoare de          
reprezentând valoarea de înlocuire de nou valoarea de piaţă
Tip construcție1: Tip A Tip B
Tip clădie: Apartament Casă
Clădirea este încadrată în categoria celor cu risc seismic? DA* NU
* În cazul clădirilor încadrate în clasa de risc sismic I sau categoria U1, asigurarea nu poate fi încheiată. În cazul clădirilor
încadrate în clasa de risc sismic II sau categoria U2, nu se asigură riscul de cutremur.
CONȚINUT Suma asigurată:           , din care: centrală termică în valoare de sumă asigurată           , respectiv panouri solare în
valoare de           Ați optat pentru varianta: cu listă de bunuri fără listă de bunuri
Pentru bunurile care depășesc valoarea individuală de 500 EUR , este necesar să întocmiți o listă, cu acestea, care se va anexa
contractului de asigurare. În caz contrar, fiecare dintre aceste bunuri va fi despăgubit în limita a 500 EUR.
CLAUZE DENUMIRE CLAUZE SUMA
SUPLIMENTARE ASIGURATĂ
Asigurarea grădinii (limitată la 1.500 EUR)      
Asigurarea clădirilor la care se execută lucrări de extindere      
Asigurarea bunurilor aflate asupra Asiguratului, inclusiv a bunurilor de tip hobby, articole sportive, oriunde      
în afara perimetrului asigurat (limitată la 4.500 EUR)
Asigurarea centralelor termice, a instalaţiilor de încălzire şi climatizare pentru riscul de avarii accidentale**          
Asigurarea aparatelor electrice, electronice şi electrocasnice pentru riscuri electrice**      
Asigurarea bunurilor casabile la riscul de spargere, crăpare accidentală      
Asigurarea bunurilor şcolarilor (limitată la 1.500 EUR)      
Asigurarea cardurilor, documentelor, cheilor 1.000 EUR
Acasă 24/7 - Clauză privind extinderea cheltuielilor conexe 5.000 EUR
Asigurarea construcţiilor anexe, construcţiilor şi amenajărilor de agrement      
Vă rugăm să bifați construcțiile anexe pe care doriți să le asigura ți: piscină amenajări sportive (în sală
sau aer liber) altele

Groupama Asigurări S.A.

Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România pg. 1/2
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
 Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Asigurarea obiectelor de valoare      

Daca DA, este obligatorie anexarea unei liste care să cuprindă fiecare obiect asigurat, descrierea şi suma
asigurată a acestuia
Aveți în casă seifuri înzidite care cântăresc peste 70 de kg? DA NU
Dețineți alt(e) tip(uri) de seif(uri)? DA, tip           NU
Clădirea are sistem de alarmă dispecerizată? DA NU
** Preluarea în asigurare a acestor bunuri se poate face doar dacă acestea sunt cuprinse în asigurare la
categoria Conținut
1
Reprezintă tipul construcţiei, conform definiţiei din Legea 260/2008, cu modificările și completările ulterioare.

ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE CIVILĂ

Prin încheierea asigurării sunteți acoperit implicit în limita a 5.000 EUR
Doriți majorarea acestei limite? DA, menționați limita           NU

ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE CIVILĂ A PROPRIETARULUI FA ȚĂ DE CHIRIAȘ

Ce doriți să asigurați? clădire conţinut
Imobilul închiriat este deţinut în coproprietate? DA NU

ASIGURAREA DE PROTECȚIE CIVILĂ A CHIRIAȘULUI FAȚĂ DE PROPRIETAR

Ce doriți să asigurați? clădire conţinut
Există mai mulți chiriași în clădirea închiriată? DA NU

ASIGURAREA DE PROTECȚIE JURIDICĂ ÎN PROCESELE CIVILE

Dumneavoastră sau persoanele cu care locuiți, și sunt incluse în asigurare, sunte ți implica ți în vreun proces care vizează contracte
de vânzare–cumpărare de bunuri, contracte de schimb, contracte de donaţie sau în procese care au legătură cu dreptul de DA NU
proprietate, raporturi de vecinătate, succesiuni sau dreptul familiei?
Dacă DA, vă rugăm detaliați:          
În ultimii 3 ani aţi avut mai mult de două solicitări de despăgubire în legătură cu procese din categoriile precizate mai sus? DA NU

ASIGURAREA DE ACCIDENTE PERSOANE

Precizați în tabel toate persoanele pe care le doriţi acoperite în baza prezentei Sec țiuni, inclusiv datele dumneavoastr ă:
Nr. Nume, prenume CNP Nr. Nume, prenume CNP
1             4            
2             5            
3             6            
Dacă doriţi ca beneficiarul(ii) asigurării în caz de deces al Asiguratului să fie altă persoană(e) decât cea (cele) stabilită(e) conform legii (moştenitorii
legali), vă rugăm menţionaţi numele şi CNP-ul acesteia (acestora):          

ACASĂ 24/7 - EXTINDERE CHELTUIELI CONEXE

Număr de senzori: 1 fum; 1 Persoană alternativă de
Nume:           Prenume:           Telefon:          
inundație. contact2
2
Persoana care va fi contactată atunci când se declan șează senzorii de fum sau de inunda ție, în cazul în care Asiguratul nu este disponibil.
DECLARAȚII GENERALE
Dețineți, în prezent, alte asigurări încheiate pentru acelea și bunuri și riscuri? Dacă DA, precizaţi tipul asigurării:
1. Tipul asigurării           la societatea de asigurare           DA NU
2. Tipul asigurării           la societatea de asigurare          
Polița va fi cesionată sau ipotecată?
1. Cesionar           (inclusiv sucursala) Suma           DA NU
2. Cesionar           (inclusiv sucursala) Suma          

Groupama Asigurări S.A.

pg. 2/2
 Asigurăm tot ce contează pentru tine.

DATE NECESARE ÎNCHEIERII POLIȚEI PAD

1. Detalii despre imobil
Număr camere           Număr clădiri la aceeași adresă          

2. Detalii despre Asigurat

Există mai mulți asigurați? DA În număr de           NU

Date Asigurat 1 - Același cu asiguratul poliței facultative Persoană expusă politic? DA NU Cotă locuință :           %
Date Asigurat 2 (câmpuri identice cu cele de asigurat de pe Alexa, la care adaugăm cele două de la asigurat 1 de mai sus)
Nume, Prenume:           CNP:          
Localitatea:           Str.          
Nr.           Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ:          
Telefon/Fax:           Email:          
Persoană expusă politic? DA NU Cotă locuin ță :           %

3. Polița PAD va fi cesionată sau ipotecată? DA NU

Cesionar           (inclusiv sucursala)
Cesionar           (inclusiv sucursala)

4. Detalii despre Contractant: Identic cu Asigurat 1* Identic cu Asigurat 2*

* dacă se bifează una dintre cele două căsu țe, nu se mai completează câmpurile de mai jos
Nume, Prenume:           CNP:          
Localitatea:           Str.          
Nr.           Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ:          
Telefon/Fax:           Email:          
Persoana expusa politic? DA NU

5. Detalii despre beneficiari

Există mai mulți beneficiari? DA În număr de           NU

Date Beneficiar 1
Identic cu Asigurat 1* Identic cu Asigurat 2* Identic cu Contractant*
* dacă se bifează una dintre căsuțe, nu se mai completează câmpurile de mai jos
CNP:          
Nume, Prenume:          
Localitatea:           Str.          
Nr.           Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ:          
Telefon/Fax:           Email:          
Persoană expusa politic? DA NU Cotă locuință :           %

Date Beneficiar 2
Identic cu Asigurat 1* Identic cu Asigurat 2* Identic cu Contractant*
* dacă se bifează una dintre căsuțe, nu se mai completează câmpurile de mai jos
Nume, Prenume:           CNP:          
Localitatea:           Str.          
Nr.           Bloc           Scara           Et.           Ap.          Județ:          
Telefon/Fax:           Email:          
Persoană expusa politic? DA NU Cotă locuință :           %

În situația în care ați optat pentru asigurarea de accidente persoane, împuterniciți Groupama Asigurări S.A. să contacteze toți medicii și toate unitățile sanitare care
v-au consultat și tratat, în țară și în străinătate și să dezlegați de obligația păstrării secretului profesional pe toți cei care vor fi chestionați în cauza, chiar și după
decesul dumneavoastră.
Prin semnarea acestei oferte, confirm că anterior furnizării datelor mele personale, am luat cuno știn ță de Nota de informare privind prelucrarea datelor
cu caracter personal a Groupama Asigurări SA., inclusiv despre următoarele:
•             pot consulta oricând cea mai recentă versiune a acestui document pe site-ul companiei, accesând urmatorul
https://www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate

Groupama Asigurări S.A.

pg. 3/2
 Asigurăm tot ce contează pentru tine.

•             prelucrarea se face în conformitate cu Regulamentul UE 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului privind protec ția persoanelor
fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circula ție a acestor date și cu Legea nr. 506/2004 privind prelucrarea
datelor cu caracter personal și protecția vie ții private în sectorul comunica țiilor electronice, cu respectarea tuturor drepturilor conferite de legisla ția
aplicabilă (dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificarea datelor, dreptul la ștergerea datelor (dreptul de a fi uitat), dreptul la restrângerea
prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opozi ție, dreptul de a nu fi supus unei decizii automate, inclusiv profilare)
•             în situația în care consider că drepturile mele nu au fost respectate, pot sesiza acest fapt la adresa de e-mail  : dpo@groupama.ro sau
Autorității Naționale de Supraveghere și Prelucrare a Datelor cu Caracter Personal.

Data completării:           Localitate:           Semnătură Asigurat/Contractant (nume, prenume, semnătură)          

Groupama Asigurări S.A.

pg. 4/2