Asigurăm tot ce contează pentru tine.

CONTRACT DE ASIGURARE PENTRU ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE A TRANSPORTATORULUI PENTRU

MĂRFURILE TRANSPORTATE CU VEHICULE RUTIERE (CMR)

Cod produs: CMR Nr. Contract: 2000194415 Reînnoieşte contractul:

Unitate emitentă Denumire: BROKERI MARI Adresa: BUCURESTI
Broker/ Agent de asigurare Cod: EURIAL 2 Denumire: EURIAL BROKER

ASIGURAT
Nume/ Denumire: AGRO ALIN S.R.L. CNP/CUI: 16229273
Adresa/ Sediul legal: Localitatea: Nicolae Balcescu Jud./Sector: Calarasi
Str: Alexandru Ioan Cuza Nr. 8 Bl. Ap.
Tel./Fax: E-mail:

PERIOADA ASIGURATĂ 12 luni de la 17.01.2017 până la 16.01.2018

MONEDA ÎN CARE SE ÎNCHEIE ASIGURAREA RON EUR USD CHF GBP

Standard, conform Condiţii generale de asigurare

Transport vehicule (cod 01)
Furt (cod 02)
Încărcare-descărcare (cod 03)
TIPUL ACOPERIRII Asigurare container pe timpul transportului (cod 04), în limita răspunderii/container de
Asigurarea autotractorului (cod 05)
Transport mărfuri perisabile cu vehicule dotate cu instalaţie frigorifică (cod 06)
Cabotaj (cod 07), în limita răspunderii solicitată de

LIMITA RĂSPUNDERII / PRIMA DE ASIGURARE Vehicule conform specificație ataşată:

Masa
Nr. Nr. Nr. Identificare maximă Limita de Prima de
Felul vehiculului Marcă/Model
crt. înmatriculare (serie şasiu) autorizată răspundere asigurare
(kg)
20.000 208
1 Semiremorca MEGA B05GFA SUGNL15A3E0004361 39.300
EUR EUR
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL PRIMĂ DE ASIGURARE: 208 EUR

FRANŞIZĂ / Fără 1% din limita 2% din limita

Altele:
EVENIMENT franşiză răspunderii răspunderii
PLATA integral, la încheierea asigurării în 4 rate (cf.tabelului de mai jos) în moneda poliţei în lei la cursul BNR
Prima de asigurare s-a încasat cu: OP Chitanţa nr. din data de: 16.01.2017

Groupama Asigurări S.A.

Pag 1/2
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73 Ediţia a 3 a_Mai 2016
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Număr Rată Valoare Rată Data scadentă Număr Rată Valoare Rată Data scadentă
1 52 EUR 16.01.2017 7
2 52 EUR 16.04.2017 8
3 52 EUR 16.07.2017 9
4 52 EUR 16.10.2017 10
5 11
6 12

MENŢIUNI SPECIALE:

Fac parte integrantă din prezentul contract: cererea de asigurare, condiţiile generale de asigurare şi clauzele anexate. Prin semnarea acestui
contract confirm că am primit condiţiile de asigurare, clauzele speciale anexate, declar că cele menţionate în cererea de asigurare sunt reale şi
în conformitate cu informaţiile de care dispun, astfel încât sunt de acord cu încheierea contractului de asigurare în aceste condiţii.
Groupama Asigurări S.A. prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul îndeplinirii
obligațiilor legale și al realizării intereselor legitime, în vederea derulării oricăror raporturi juridice, precum și în alte scopuri (statistice, marketing,
etc.) Conform Legii Nr.677/2001, beneficiați de dreptul de acces la date, de intervenție asupra datelor, de opoziție, de a nu fi supus unei decizii
individuale și de a vă adresa justiției.

ASIGURATUL declară că acceptă în mod expres clauzele neuzuale cuprinse în art. 6.3, 6.6, 6.7, 6.8, 6.10, 6.12, 7.1.4, 8.1, 8.2, 8.3, 9.1, 10.3,
10.7, 12.8, 12.9, 12.10, 13.3, 13.7, 13.10, 13.11, 13.13 din Condițiile generale de asigurare și cele cuprinse în art. 2 alin. 2, art. 3.1 și 3.2 din
Clauza privind asigurarea riscului de transport vehicule; în art. 2 litera b) și art. 4.1 și 4.2 din Clauza privind asigurarea riscului de furt; în art.
3.1 și 3.2 din Clauza privind asigurarea riscului de producere a daunelor în timpul operaţiunilor de încărcare – descărcare; în art. 3.1 și 3.2 din
Clauza privind asigurarea containerelor pe timpul transportului; în art. 3 din Clauza privind asigurarea autotractorului; în art. 3.1 , 3.2 și 4.2 din
Clauza privind asigurarea mărfurilor perisabile transportate cu vehicule dotate cu instalaţii frigorifice; în art. 2 alin. 4, 3.1 și 3.2 din Clauza privind
asigurarea transporturilor în cabotaj.

ASIGURAT, INTERMEDIAR, Groupama Asigurări SA,

AGRO ALIN S.R.L. EURIAL BROKER DE ASIGURARE S.R.L. MARIUS CONSTANDACHE
(nume/prenume, semnătură și ştampilă) (nume/prenume, semnătură și ştampilă) (nume/prenume, semnătură și ştampilă)
Localitate: BUCURESTI Data emiterii: 16.01.2017 Încheiată în 3 (trei) exemplare

Groupama Asigurări S.A.

2 Ediţia a 3 a_Mai 2016 Pag 2/2
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

CERERE DE ASIGURARE PENTRU ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE A TRANSPORTATORULUI PENTRU

MĂRFURILE TRANSPORTATE CU VEHICULE RUTIERE (CMR)

1. TIP SOLICITARE
Poliţă Reînnoire Modificare Înregistrată la Agenţia: BROKERI MARI

2. ASIGURAT
Nume, prenume / Denumire: AGRO ALIN S.R.L. CNP / CUI: 16229273
Localitatea: Nicolae Balcescu Jud./Sector: Calarasi
Str. Alexandru Ioan Cuza Nr. 8 Bl. Ap.
Tel./Fax: E-mail:

3. DESCRIERE VEHICULE*:

Nr. Masa
crt. Nr. Nr. Identificare maximă An
Felul vehiculului Marcă Model
înmatriculare (serie şasiu) autorizată fabricaţie
(kg)
1 Semiremorca MEGA MNL C B05GFA SUGNL15A3E0004361 39.300 2014
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*pentru un număr mai mare de 10 vehicule se va completa Specificația.

4. RUTE DE TRANSPORT (se pot bifa după caz, una sau ambele variante): Intern Internațional
5. TIP VEHICUL:
Acoperit Descoperit Caroserie izotermă Instalaţie frigorifică Cisternă Vehicul transport autovehicule
Vehicul transport containere Alt tip de vehicul (detaliați):

6. MĂRFURI TRANSPORTATE
7. FELUL AMBALĂRII:
Containere Euro paleţi Baloţi Cutii Saci Navete Vrac
Altele (detaliați):

8. RISCURI ASIGURATE
Răspunderea Asigurătorului este doar pentru riscurile solicitate mai jos:

Riscuri acoperite
Standard, conform Condiţii generale de asigurare
Transport vehicule (cod 01)
Furt (cod 02)

Groupama Asigurări S.A.

Pag 1/2
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73 Ediţia a 3 a_Mai 2016
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Încărcare-descărcare (cod 03)

Asigurare container pe timpul transportului (cod 04), în limita răspunderii pe container maxim 5.000 EUR
Asigurarea autotractorului (cod 05)
Transport mărfuri perisabile cu vehicule dotate cu instalaţie frigorifică (cod 06)
Cabotaj (cod 07), în limita răspunderii solicitată de

9. LIMITA RĂSPUNDERII solicitată: 20.000 EUR

10. MONEDA în care se doreşte încheierea asigurării: RON EUR USD CHF GBP
11. FRANȘIZA deductibilă per eveniment din limita răspunderii*
0 1% 2%
Altele
(valoarea franşizei se va reţine din despăgubirea datorată de Asigurător, pentru fiecare eveniment asigurat)
12. ISTORIC DAUNE
Fără daune în ultimii 3 ani
Cu daune în ultimii 3 ani (detaliați: număr daune, valoare daună, cauză)
13. PERIOADA DE ASIGURARE
Perioada de asigurare solicitată: 12 luni de la: 17.01.2017 până la : 16.01.2018
14. MODALITATE DE PLATĂ
RON EUR USD CHF GBP
Integral, la încheierea asigurării; În rate: 2 3 4 6 12
În numerar Prin virament bancar
15. Aveți în vigoare o poliță de răspundere a transportatorului pentru mărfurile transportate cu vehicule rutiere încheiată pentru aceleași
vehicule menționate în prezenta cerere?
Da (detaliați: Asigurător, limita răspunderii, franșize etc.)
Nu

16. MENȚIUNI SPECIALE (se vor menționa orice alte informații relevante):

Declar pe proprie răspundere că datele comunicate în această CERERE DE ASIGURARE sunt reale şi sunt de acord ca acest document să facă
parte integrantă din contractul de asigurare şi să stea la baza evaluării riscului de către Asigurător. Sunt de acord ca Groupama Asigurări S.A. să nu
mă despăgubească în cazul în care constată că datele furnizate în această declaraţie nu corespund adevărului, ori pe parcursul derulării asigurării
nu am adus la cunoştinţă orice informaţie de natură să modifice condiţiile de asigurare iniţiale, înţelegând că declaraţiile false pot implica, după caz,
răspunderea penală (conform legislaţiei în vigoare). Sunt de acord ca societatea Groupama Asigurări S.A. să prelucreze datele cu caracter personal,
pe care le-am furnizat în scopul administrării contractului de asigurare, în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/ 2001 pentru protecţia persoanelor
cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date.

Data: 16.01.2017
Localitatea: BUCURESTI
ASIGURAT
AGRO ALIN S.R.L.
(nume/prenume,
semnătură/ştampilă)

Groupama Asigurări S.A.

2 Ediţia a 3 a_Mai 2016 Pag 2/2