I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NBHKDD Nr. 23552 Serie: NBHKDD Nr. 23552
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
SC GRANDMED SRL SC GRANDMED SRL
oMF oMF
Adresa: ORADEA, str. REPUBLICII, nr. 32, jud. BIHOR Adresa: ORADEA, str. REPUBLICII, nr. 32, jud. BIHOR
CUI 32403176 ROMANIA xAMBULATORIU CUI 32403176 ROMANIA xAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS BIHOR/1304 oSPITAL CAS - Contract/conventie CJAS BIHOR/1304 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40359804334 Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40359804334
Email medic prescriptor GRANDMED.SRL@GMAIL.COM
oALTELE Email medic prescriptor GRANDMED.SRL@GMAIL.COM
oALTELE

FO/RC 8183 o o FO/RC 8183 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume PUSCAU Nume PUSCAU
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume DORINA Prenume DORINA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 1 4 6 9 8 9 8 4 3 5 9 1 4 1 1 8 5 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 1 4 6 9 8 9 8 4 3 5 9 1 4 1 1 8 5 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 18.11.1963 Data nasterii 18.11.1963
x Pensionar o Acorduri internationale x Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. PNS 5 3. PNS 5

4. Data Prescriere 06.12.2022 4. Data Prescriere 06.12.2022

Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag dia pre Concentratie zile Pret diag dia pre Concentratie zile Pret
. g. sc. tratam ref. . g. sc. tratam ref.
1 242 Cr C METFORMINUM / COMPR. FILM. / 1000MG 2x1/zi 180(osutaoptzeci) 90 100 C2 1 242 Cr C METFORMINUM / COMPR. FILM. / 1000MG 2x1/zi 180(osutaoptzeci) 90 100 C2
2 242 Cr C SEMAGLUTIDUM(OZEMPIC 1 MG) / SOL. INJ. IN STILOU INJECTOR 1 inj/sapt 3(trei) 90 100 C2 2 242 Cr C SEMAGLUTIDUM(OZEMPIC 1 MG) / SOL. INJ. IN STILOU INJECTOR 1 inj/sapt 3(trei) 90 100 C2
(PEN) PREUMPLUT / 1,34MG/ML (PEN) PREUMPLUT / 1,34MG/ML
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

2 PRODUS BIOLOGIC 2 PRODUS BIOLOGIC

Nume / parafa medic prescriptor Nume / parafa medic prescriptor
CLAUDIA ARON / 953508 CLAUDIA ARON / 953508
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/06.12.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: CLAUDIA-DIANA ARON cu
certificatul numarul 201104209304015452 din data 2019-12-10 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/06.12.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: CLAUDIA-DIANA ARON cu
certificatul numarul 201104209304015452 din data 2019-12-10 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.