I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
NISKAY 32927 x MF
NISKAY 32927 x MF
Serie ...................... Numar ...................................... Serie ...................... Numar ......................................
1. Unitate medicala AMBULATORIU 1. Unitate medicala AMBULATORIU
CMI CHIRUTA ROXANA
........................................................................................ CMI CHIRUTA ROXANA
........................................................................................
Adresa Adresa
SPITAL SPITAL
Iaşi, BANU, nr. 12, jud. IASI
........................................................................................... Iaşi, BANU, nr. 12, jud. IASI
...........................................................................................
20387700
CUI ................................. ROMANIA 20387700
CUI ................................. ROMANIA
CAS-IS / 1801 ALTELE ..... CAS-IS / 1801 ALTELE .....
CAS/Contract - conventie ...................................................... CAS/Contract - conventie ......................................................
Telefon / Fax medic prescriptor (cu prefixul de tara): +40232211277 Telefon / Fax medic prescriptor (cu prefixul de tara): +40232211277
Email medic prescriptor: roxana_chiruta@yahoo.com Email medic prescriptor: roxana_chiruta@yahoo.com
2. Asigurat 6892
FO/RC ..................... Salariat Revolutionar 2. Asigurat 6892
FO/RC ..................... Salariat Revolutionar

Nume CIOBANU
.............................................................................
x Co-asigurat Handicap
Nume CIOBANU
.............................................................................
x Co-asigurat Handicap

OCTAV Liber profesionist PNS OCTAV Liber profesionist PNS

Prenume .......................................................................... Prenume ..........................................................................
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP CID/CNP
Elev / Ucenic / Elev / Ucenic /
CE Somaj CE Somaj
4 0 9 7 9 2 5 9 1 2 4 7 4 0 7 4 9 3 9 9 Student (18 - 26 ani) 4 0 9 7 9 2 5 9 1 2 4 7 4 0 7 4 9 3 9 9 Student (18 - 26 ani)
PASS Personal contractual PASS Personal contractual
Gravida / Lehuza Gravida / Lehuza
21.07.1958
Data nasterii ............................. Card european (CE) 21.07.1958
Data nasterii ............................. Card european (CE)
Pensionar Pensionar
Acorduri Acorduri
Sexul x M F Cetatenia R O Veteran internationale
Sexul x M F Cetatenia R O Veteran internationale
Lista B 90% Alte categorii ........... Lista B 90% Alte categorii ...........

3. PNS ...................................................................................................................................... 3. PNS ......................................................................................................................................

10.10.2023
4. Data prescriere ............................. 10.10.2023
4. Data prescriere .............................
Pozitia

Pozitia
Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / Cantitate Numar zile % Pret Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / Cantitate Numar zile % Pret
D.S Lista D.S Lista
diag. diag. prescr. Forma Farmaceutica / Concentratie ( UT ) tratament ref. diag. diag. prescr. Forma Farmaceutica / Concentratie ( UT ) tratament ref.

1 453 C C COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) 1/zi 90 ( nouazeci) 90 50 B 1 453 C C COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) 1/zi 90 ( nouazeci) 90 50 B

/COMPR. FILM./5MG/1,25MG /COMPR. FILM./5MG/1,25MG

Poz.

Poz.
5.Justificare medicala prescriere denumire comerciala 5.Justificare medicala prescriere denumire comerciala

Nume si parafa medic prescriptor Nume si parafa medic prescriptor

CHIRUTA ROXANA / 913357
............................................................................................................................ CHIRUTA ROXANA / 913357
............................................................................................................................
Semnatura medic prescriptor ......................................... Semnatura medic prescriptor .........................................
Folosește-ți drepturile! Folosește-ți drepturile!
Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind medicamentele recomandate La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind medicamentele recomandate
Acest document a fost înregistrat cu nr. 13225296374125 / 10.10.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS. Acest document a fost înregistrat cu nr. 13225296374125 / 10.10.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: ROXANA CHIRUTA cu certificatul Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: ROXANA CHIRUTA cu certificatul
numarul 20110420930401019BA0 din data 18.03.2022 emis de OID.2.5.4.97=VATRO-2163993, OU=CertDigital QUALIFIED CA G3, O=Centrul de Calcul S.A., numarul 20110420930401019BA0 din data 18.03.2022 emis de OID.2.5.4.97=VATRO-2163993, OU=CertDigital QUALIFIED CA G3, O=Centrul de Calcul S.A.,
C=RO - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii C=RO - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii
Acest document a fost imprimat folosind aplicația PharmEc CabiNet V6.1.431 - 10/10/2023 dezvoltată de Cegedim RX Acest document a fost imprimat folosind aplicația PharmEc CabiNet V6.1.431 - 10/10/2023 dezvoltată de Cegedim RX