Serie NTMIDK Numar 26020 MF Serie NTMIDK Numar 26020 MF

1. Unitate medicala Spitalul Clinic Municipal de 1. Unitate medicala Spitalul Clinic Municipal de
X AMBULATORIU X AMBULATORIU
Urgenta Timisoara Urgenta Timisoara
Adresa Str. Hector Nr. 1, jud. Timis Adresa Str. Hector Nr. 1, jud. Timis
CUI 4483447 ROMANIA SPITAL CUI 4483447 ROMANIA SPITAL
CAS / Contract/conventie CAS-TM/II/AS/2 CAS / Contract/conventie CAS-TM/II/AS/2
Telefon/Fax medic prescriptor( cu prefixul de tara) Telefon/Fax medic prescriptor( cu prefixul de tara)
ALTELE .......... ALTELE ..........
0040256221553 0040256221553
Email medic prescriptor smtm@rdstm.ro Email medic prescriptor smtm@rdstm.ro
MF-MM MF-MM

2. Asigurat FO/RC 248 X Salariat Revolutionar 2. Asigurat FO/RC 248 X Salariat Revolutionar

Nume PINTILIE Co-asigurat Handicap Nume PINTILIE Co-asigurat Handicap

Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume VIORICA Prenume VIORICA
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP CID/CNP
Elev/Ucenic/Student(18-26 ani) Somaj Elev/Ucenic/Student(18-26ani) Somaj
CE 40156256748070853307 CE 40156256748070853307
Gravida / Lehuza Personal contractual Gravida / Lehuza Personal contractual
PASS PASS
Pensionar Card European (CE) Pensionar Card European (CE)
Data nasterii 12.01.1966 Veteran Acorduri internationale
Data nasterii 12.01.1966 Veteran Acorduri internationale
Sexul M X F Cetatenia RO Lista B 90% Alte categorii : Sexul M X F Cetatenia RO Lista B 90% Alte categorii :

3. a) Diagnostic / Cod Diag. 515; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 515;

b) PNS: b) PNS:
4. Data prescriere 15.06.2021 4. Data prescriere 15.06.2021
Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala Cantitate Nr .zile %Pret Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala D.S. Cantitate Nr .zile %Pret
Pozitia

Pozitia
Cod diag. D.S. tratament ref. Lista Cod diag. tratament ref. Lista
dg. / FF / Concentratie (UT) dg. / FF / Concentratie (UT)
1 515 C COMBINATII (AZELASTINUM+FLUTICASONUM)/SPRAY 2X1P 1.00 (Unu) 30 50 B 1 515 C COMBINATII (AZELASTINUM+FLUTICASONUM)/SPRAY 2X1P 30 50 B
1.00 (Unu)
NAZ.,SUSP./137micrograme/50micrograme/doz UF/ZI NAZ.,SUSP./137micrograme/50micrograme/doz UF/ZI
Pozitia

Pozitia
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

L.S. Unitate L.S. Unitate

Nume si parafa medic prescriptor DRAGANESCU VIRGILIUS-SORIN / 775941 Nume si parafa medic prescriptor DRAGANESCU VIRGILIUS-SORIN / 775941
Semnatura medic prescriptor ......................................... Semnatura medic prescriptor .........................................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Hospital Manager Suite dezvoltata de firma SC Info World SRL Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Hospital Manager Suite dezvoltata de firma SC Info World SRL