Ghiduri de management al situatiilor de criza

in anestezie. Calea respiratorie dificil

142 Clin Mitre

Noiunea de cale respiratorie dificil reprezint situaia clinic n care

un anestezist experimentat ntmpin dificulti de ventilare pe masc a cii
respiratorii superioare (CRS), dificultati la intubaie sau ambele (1).
n general calea respiratorie se instrumenteaz pentru dezobstrucie, ven-
tilaie i protecie mpotriva aspirrii pulmonare. Este necesar n timpul
induciei anesteziei generale sau n situaiile de urgen la pacientul cu tul-
burri ale strii de contien.
n practica anestezic una dintre cele mai periculoase situaii este atunci
cnd la un pacient n timpul induciei, anestezistul se gsete brusc n impo-
sibilitatea de a ventiala i intuba calea respiratorie superioar.
n aceast faz mortalitatea, dei nu este cunoscut cu exactitate, se apre-
ciaz ca fiind ntre 1-3% (2).
Un alt element agravant care apare n aceste situaii este lipsa de timp i
rapiditatea cu care se succed evenimentele. Chiar la un pacient bine oxige-
nat n prealabil, dup aproximativ 5 minute de apnee, ncep s apar efec-
tele hipoxiei.
Calea aerian dificil este o noiune complex de factori care in de
starea clinic a pacientului, de ndemnarea i experiena anestezistului pre-
cum i de dotarea seciei (tabelul 1).
Scopul acestei lucrri ct i a numeroaselor ghiduri din revistele de spe-
cialitate este tocmai n a prezenta o conduit ct mai complex i cu rol de
recomandare fr a fi ns obligatorie.

 Universitatea de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

Tabelul 1. Cauze de intubaie dificil (3)

Cauze care in de anestezist Evaluare preoperatorie inadecvat

Insuficienta pregtire a materialului
Lipsa de experien
Lipsa unei tehnici corecte
Cauze care in de lipsa echipamentului Proast funcionare
Nu este pregtit
Cauze care in de pacient Malformaii congenitale (Sindrom
(congenitale) Pierre-Robin, Marfan, Down, acondro-
plazie etc.)
143
Dobndite Reducerea micrilor mandibulei
Reducerea mobilitii gtului
Afeciuni ale CRS
Trismus, fibroz, artrit reumatoid
Osteoartrit, spondilit, fracturi cervicale
Compresiuni externe pe CRS (cicatrici,
corpi strini, paralizii)
Altele: obezitate morbid, sarcin,
acromegalie

Subliniez c fiecare anestezist trebuie s aib un plan prestabilit pentru a

trata aceste situaii, plan care s urmeze anumii pai recomandai de ghi-
durile de specialitate.
n timpul abordrii cii respiratorii superioare (cile respiratorii superioare
= nas, gur, faringe i laringe) exist mai multe etape distincte:
a. Ventilaia pe masc facial
b. Laringoscopia
c. Intubaia.
Toate aceste manevre sunt numite generic n practic intubaia pacien-
tului. Fiecare din aceste manevre poate fi dificil sau chiar imposibil. Cea
mai periculoas parte este fr ndoial imposibilitatea de a intuba, combi-
nata cu imposibilitatea de a ventila i respectiv oxigena pacientul pe masc
facial. Pe bun dreptate se spune c pacientul nu sufer din cauza faptului
c nu este intubat ci pentru c nu se reuete ventilarea sa.

Etapele abordrii cii respiratorii superioare:

A. Evaluarea cii respiratorii superioare (examenul preanestezic)
Acest examen trebuie efectuat ntotdeauna deoarece: o abordare dificil
a cii respiratorii asupra creia eti prevenit, nu mai este o abordare dificil.

Timisoara 2007
 Dei nu exist date certe cu privire la eficiena acestuia n toate situaiile,
fiind considerat c previne intubaia dificil n 48% din cazuri (Australian
Incident Monitoring Study - AIMS), totui evaluarea preanestezic a cii
respiratorii superioare trebuie efectuat ntotdeauna.
Istoric
Pacientul trebuie chestionat dac a mai fost intubat i dac cunoate s fi
avut complicaii la intubaie. De asemena, va fi ntrebat cu privire la diferi-
te afeciuni congenitale, traumatice, oncologice care ar putea afecta calea
respiratorie superioar.
Examenul fizic
144 Sunt enumerate multiple repere anatomice ale regiunii gtului, feei i
cavitii bucale, care s ajute la anticiparea dificultilor de abordare a cii
respiratorii. n afara modificrilor tumorale grave, nu exist date suficien-
te n literatur pentru a considera unul dintre acestea ca fiind important.
Eficiena acestor metode const n asocierea complex a diferitelor semne.
Vom enumera cteva din cele mai importante: distana tiro-mental, testul
Mallampati cu cele patru clase de dificultate, scorul lui Wilson, grosimea
gtului pacientului etc.
Examinri complementare: examenul fizic i istoricul pot duce la nece-
sitatea de a efectua i alte examinri suplimentare pentru a putea pune n
eviden o afeciune a cilor aeriene.
B. Pregtirea pentru abordul cii aeriene dificile
n aceast perioad preoxigenarea pacientului este unul dintre puinele lu-
cruri dovedite cu certitudine. Aceasta se face fie 3 sau mai multe minute n care
pacientul respir oxigen 100% sau metoda rapid - 4 respiraii profunde.
De asemenea anestezistul trebuie s verifice dac exist medicaia i in-
strumentarul necesar unei intubaii dificile, precum i buna sa funcionare.
Obligatorie este i solicitarea unui ajutor experimentat, asistent sau medic
cu experien.
Dintre instrumentele folosite n intubaia dificil amintim:
- laringoscop rigid cu lame de diferite mrimi i tipuri
- sonde de intubaie de diferite mrimi
- ghiduri pentru sondele de intubaie, bujii
- masc laringian simpl (LMA) sau pentru intubaie dificil, adecvat
vrstei i greutii pacientului
- echipament fibroptic flexibil
- echipament pentru intubaie retrograd,
- alte dispozitive de dezobstrucie oarbe- Combitub etc.
- modalitate de jet ventilaie

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

 - echipament de acces invaziv al CRS cricotirotomie
- capnograf i pulsoximetru.
Nu toate seciile de ATI au acest echipament complex. n funcie de ceea
ce exist i de experiena anestezistului acesta i va face un plan de aciune,
bazat pe algoritmul din literatur. Aceast abordare este absolut obligatorie
i trebuie s conin o strategie alternativ la incapacitatea de a ventila sau
intuba pacientul. n tabelul 2 sunt prezentate cteva tehnici alternative.
Tabelul 2. Conduita practic n CRS dificil (1)

Tehnici pentru intubaia dificil Tehnici pentru ventilaia dificil

1. Diferite tipuri de laringoscoape 1. Combitubul 145
(Mc Coy, Bellhouse) 2. Stilet de jet ventilaie intratraheal
2. Intubaia la pacient treaz 3. Masca laringian
3. Intubaia oarb (oral sau nazal) 4. Sonda Guedel sau tubul nasofaringian
4. Intubaia cu fibroscopul flexibil 5. Bronhoscopul rigid
5. Masca laringian 6. Abordul invaziv al CRS
6. Bujii i ghiduri 7. Jet ventilaie transtraheal
7. Intubaie retrograd 8. Ventilaia pe masc efectuat de dou
8. Abord invaziv persoane.

n afara acestor msuri a vrea s mai subliniez importana practic a

dou manevre deosebit de simple i considerate foarte utile in practica. Una
este manevra sniffing the morning air care const n poziionarea capului
pacientului cu gtul n flexie i articulaia atlantooccipital in extensie. Prin
aceast manevr se poate realiza o bun dezobstrucie i oxigenare a pacien-
tului. O alt metod util este metoda BURP (Backward-Upward-Rightward
Pressure) care const n aplicarea unei presiuni pe trahee i larige n aa fel
nct s aduc glota n cmpul vizual al anestezistului. Prin aceast metod
n majoritatea cazurilor se reduce gradul de dificultate al laringoscopiei.
Astfel dac un pacient care la laringoscopie are un grad 4 de dificultate (nu
se vede glota) cu aceast metod poate trece n gradul 3.
Avnd n vedere importana covritoare a ventilaiei n timpul instrumen-
trii CRS n inducie trebuie s avem o conduit preventiv i s se admi-
nistreze iniial hipnoticul i apoi curarizantul i opioidul. Aceasta pentru a
vedea dac n condiia hipnozei profunde pacientul poate s fie ventilat pe
masc sau nu. Este o atitudine care de multe ori poate s aduc date precoce
despre CRS a pacientului.
n continuare v prezint algoritmul propus de American Society of An-
esthesiologists (ASA) n 2003.
Dac exist disfuncionaliti n conduita de abordare a CRS, se pot pro-

Timisoara 2007
 duce complicaii i accidente grave. Dintr-un numr de 4000 de cazuri de
cale respiratorie dificil raportate la AIMS s-au semnalat un numr de 118
complicaii - tabelul 3 (4).
Tabelul 3. Numar de complicaii raportate n calea respiratorie dificil (4)

Nr. de cazuri
Complicaii
raportate
Desaturare arterial 33
Intubaie esofagian 28
Cianoz 10
146
Regurgitare 9
Bronhospasm 9
Laringospasm 7
Fracturi dentare 4
Aritmii cardiace 3
Intubaie endobronic 3
Epistaxis 2
Trauma faringian 2
Spasm maseterian 2
Trezire intrainducie 2
Altele 4

La sfritul interveniei, anestezistul are obligaia s consemneze n foaia

de observaie toate amnuntele care au condus la apariia complicaiilor
produse de calea respiratorie superioar dificil.
De asemenea trebuie s informeze pacientul asupra evenimentelor surve-
nite, iar n cazul apariiei awarenessului trebuie s i se explice pacientului
cauza apariiei acestuia i s se asigure c nu este obligatorie reapariia lui
la o alt anestezie.

Bibliografie
1. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway Anesthesiology 98; 2003: 1269-77.
2. Otto CW. Tracheal intubation. In: Nunn JF,Ulting JE, Brown BR (eds). General anaesthesia, 5th edition,
London: Butterwarths, 1989: 533-34.
3. Hobbs G. Complications during anaesthesia, p. 501-23.
4. Aitkenhead AR, Smith G (eds). Textbook of Anaesthesia 4th edition Churchill Livingstone 2001.
5. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: Difficult intubation. Qual
Saf Health Care 2005.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta