CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA
ARTICULAŢIILOR

Articulaţia este locul de contact intre doua sau mai multe oase . O articulaţie este
formata din mai multe elemente: suprafeţele articulare ale oaselor ce vin in contact, cartilajul
articular care acoperă suprafeţele articulare şi o capsula articulara, care înfăşoară zona de contact
a oaselor, delimitând in interior un spaţiu redus, numit cavitate articulară, căptușită la rândul ei
cu o membrana sinovială. Membrana sinoviala secreta un lichid sinovial, care ajuta alunecarea
cartilajelor articulare. La articulaţiile fixe (suturi), cavităţile articulare lipsesc. Articulaţiile sunt
de mai multe feluri şi anume:
Sinartrozele – sunt reprezentate de articulaţii fixe sau, a căror mobilitate este extrem
de redusă. Caracteristic pentru acest gen de articulaţii este lipsa cavităţii articulare, iar cele două
oase care se articulează sunt unite prin ţesut fibros, cartilaginos sau osos, rezultând o împărţire a
sinartrozelor în:
- sindesmoze
- sincondroze
- sinostoze.

Sindesmozele – pot fi considerate sinartroze la care legătura dintre oase se realizează

prin intermediul ţesutului conjunctiv fibros.
Sincondrozele – reprezintă articulaţii fixe care conţin ţesuturi cartilaginoase între
oasele articulate.
Sinostozele – rezultă din osificarea la vârsta adultă a sindesmozelor şi sincondrozelor
(osificarea cartilajelor de creştere).

7
 Diartrozele – sunt articulaţii mobile având caracteristică prezenţa cavităţii articulare,
se disting următoarele elemente:
- feţele articulare
- cartilajul articular
- capsula articulară
- fibrocartilajul articular
- fibrocartilajul periferic
- discul sau meniscurile articulare
- ligamentele şi membrana sinovială.
-
 feţele articulare – constituie suprafeţe netede ale zonelor osoase prin care se face
articularea ;
 cartilajul articular – care acoperă feţele articulare este alcătuit din ţesut cartilaginos
hialin;
 capsula articulară – suprafeţele articulare sunt menţinute în contact printr-o capsulă
articulară îmbrăcând forma unui manşon fibros ce se ataşează pe segmentele care se
articulează;
 ligamentele articulare – reprezintă formaţiuni fibroase în care predomină fibrele
colagene cu inserţie pe oasele articulaţiei şi care au rolul de a creşte rezistenţa capsulei;
 membrana sinovială – este o lamă subţire, netedă şi lucioasă, care dublează faţa internă
a capsulei articulare, făcând corp comun cu aceasta;
 cavitatea articulară – considerată ca spaţiul virtual al articulaţiei şi caracteristica
diartrozelor, conţine o cantitate mică de lichid sinovial.

Funcţionarea aparatului osteo-articular se face utilizând un sistem de tip pârghie.

Astfel, o articulaţie are un punct de sprijin (S), mai mult sau mai puţin fix, unul în care
acţionează o rezistenţă (R), oponentă a mişcării, şi unul care realizează mişcarea (F), reprezentat
cel mai des prin muşchiul care se contractă. În organismul nostru funcţionează trei tipuri de
pârghii, astfel:

8
 a. Pârghii de ordinul I, caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin între celelalte
două.

Tipic pentru articulaţia atlanto-condiliană, cu reperele:

- în extensia capului, sprijinul se face pe articulaţia atlanto-condiliană, rezistenţa o realizează
partea facială a craniului, iar forţa este dezvoltată prin contracţia muşchilor extensori ai cefei;
- în flexia capului, situaţia se inversează; punctul de sprijin rămâne acelaşi, dar forţa
acţionează pe partea anterioară a gâtului (muşchii flexori), iar rezistenţa se dispune posterior;

b. Pârghii de ordinul II, care se caracterizează prin interpunerea punctului de rezistenţă între
cel de sprijin şi cel de forţă. O astfel de situaţie se găseşte când ne ridicăm pe vârfurile
picioarelor. Atunci, sprijinul se face pe falange, puncte fixe, greutatea corporală se lasă în dreptul
articulaţiei tibio-fibularo-astragaliană, iar forţa care se opune acesteia este reprezentată de
muşchiul triceps sural (constituit din gastrocnemian şi solear);

b. Pârghii de ordinul III, care au punctul de forţă între celelalte două. Un astfel de pârghie se
realizează la flexia membrelor. Punctele de sprijin sunt reprezentate de capătul inferior al
humerusului (la braţ) şi al femurului (la picior), rezistenţa de capetele distale ale membrelor
(palmă şi talpă), iar forţa este dezvoltată prin contracţia muşchilor brahial şi biceps brahial, şi de
bicepsul femural, semimembranos, semitendinos şi adductor lung, la picior.

9
10
 CAPITOLUL II

DESCRIEREA BOLII

Reumatismul articular acut (R.A.A.)

Reumatismul articular acut denumit şi reumatism Bouillaud-Sokolski, este o boală
inflamatorie acută determinată de infecţia faringo-amigdaliană dată de streptococul beta
hemolitic de grup “A” care poate afecta: articulaţiile, inima, sistemul nervos central, pielea,
ţesutul subcutanat.
RAA este o boală “post streptococică” apărând ca o complicaţie tardivă după o
infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic care, prin mecanisme imune umorale şi celulare
incomplet elucidate determină modificări inflamatorii ale colagenului.
RAA se prezintă clinic ca o boală acută, febrilă, în general autolimitată, cu tendinţe
de recidive frecvente cu ocazia unor noi faringite streptococice. Manifestările clinice majore sunt
poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanaţi şi eritemul marginal. Deşi RAA este considerat ca
o boală articulară, cardita este manifestarea clinică cea mai importantă determinând leziuni
cardiace cronice (valvulopatii fibro - calcare cardiomiopatii) şi moartea. Depistarea precoce şi
tratarea corectă cu antibiotice a faringitelor streptococice previn apariţia RAA şi a recurenţelor.

Epidemiologie:
Incidenţa. RAA la 0,1 – 2 % din populaţie, incidenţa fiind mai mare în ţările din
lumea a treia ( 3% ) anual, apoi în întreaga lume 15 – 20 milioane de cazuri noi. În ţara noastră
incidenţa anuală a fost de 2,1 – 2,4%. Incidenţa RAA s-a redus semnificativ în toate ţările
dezvoltate, datorită creşterii nivelului de trai şi tratamentului profilactic al infecţiilor
streptococice cu antibiotice.
Factori favorizanţi. Apariţia RAA şi a carditei reumatismale este influenţată de
vârstă, infecţiile faringiene streptococice, severitatea evoluţiei clinice a primului atac de RAA,
factorii geografici şi socio-economici.
Vârsta - RAA este o boală a copilăriei. Peste 90% din cazuri apar între 5 şi 15 ani,
perioadă în care şi incidenţa faringitelor streptococice este mai mare. Boala este rară sub 4 ani şi

11
incidenţa ei scade progresiv sub 15 ani. Frecvenţa carditei este invers proporţională cu vârsta,
apărând în peste 90% din cazuri între 5 şi 15 ani, la 15 – 40 % între 16 şi 30 ani şi 5 – 6 % peste
31 ani.
Sexul - nu influenţează apariţia bolii. Femeile au predilecţie pentru apariţia coreei ţi a
stenozei mitrale.
Infecţiile faringiene cu streptococ – betahemolitic gr. A au rol esenţial în apariţia R.A.A.
Rata de apariţie a R.A.A. în cursul infecţiilor streptococice este de 0,3 – 3 %, fiind mai mare la
cei cu faringite exudative şi la cei care trăiesc în aglomeraţii umane. Peste 30% din bolnavii cu
R.A.A. au infecţii faringiene streptococice asimptomatice netratate. Frecvenţa R.A.A. este
condiţionată de virulenţa germenilor, persistenţa lor în faringe şi răspunsul imun al gazdei.
Streptococul se transmite de la o persoană la alta prin picăturile de salivă produse de tuse şi
strănut. Bolnavii netrataţi sunt sursa principală a răspândirii streptococice faringiene. Răspunsul
imun este o determinantă a bolii.

Factorii geografici şi climatici:

Boala este mai des întâlnită in zonele de climă temperată. În ţările cu climă caldă,
incidenţa bolii este mai redusă, corespunzător cu incidenţa anginelor streptococice.
Anotimpul: Boala are incidenţă maximă in perioada rece a anului: toamna, iarna şi
primăvara.
Urbanizarea: RAA este mai des întâlnită în oraşele industrializate, suprapopulate, în
comparaţie cu zonele rurale. Urbanizarea predispune la boală datorită aglomeraţiei care
favorizează răspândirea infecţiilor streptococice.

Starea economică, condiţiile de locuit, aglomeraţia:

RAA este mai des întâlnită între membrii colectivităţii mai sărace. Umezeala şi igrasia
favorizează apariţia bolii.
Incidenţa bolii este legată de aglomeraţia din locuinţă, prevalent cardiopatiei reumatice,
fiind cu atât mai mare cu cât numărul persoanelor dintr-o încăpere este mai mare.
Nutriţia: Nutriţia deficitară favorizează apariţia bolii, carentele in vitamina A, C, D,
deficit de calciu şi fosfor.

12
 Factori fizici:
Articulaţiile solicitate mai mult sunt mai frecvent afectate de procesul artritic (ex.
articulaţiile membrelor inferioare). La unii copii debutează la o articulaţie traumatizată recent sau
la o articulaţie vecină unui traumatism.
Patologie:
Cu toate că etiologia RAA este cunoscută, mecanismele patogene care afectează infecţia
cu streptococii beta hemolitic de grup A tip 12 şi leziunile tisulare caracteristice bolii nu au fost
încă complet elucidate.
Procesul inflamator reumatismal are un caracter poliform:
 Caracter exudativ – la nivelul seroaselor;
 Caracter proliferativ – granulomatos – în miocard;
 Caracter distructiv – scleros pe valvule;
Acest fapt face plauzibilă intervenţia mai multor verigi patogene care sunt:

a) Acţiunea toxică:
Streptococul beta hemolitic de grup A tip 12 eliberează în mediile de cultură o
multitudine de substanţe: enzime, toxine, enzime şi toxine.
Streptolizina “O” produsă de tulpinile izolate din faringele bolnavilor cu RAA este
dotată cu capacitatea de a distruge lizozomii.
În cursul puseului acut reumatismal prezintă o activitate a fibrinolizei ce concordă cu:
- creşterea fibrinogenemiei;
- prezenţa infecţiei de focar.
Unele enzime produse de streptococ (streptokinaza, hialuronidaza) se comportă ca
factori de declanşare (“trigger”) a inflamaţiei activând sistemul fibrinolitic kininogenetic.

b) Reacţiile alergice:
RAA apare numai la bolnavii infectaţi cu SBHA – 12 şi care prezintă o
hipersensibilitate la produsele streptococice. Prezenţa intervalului liber dintre angină şi faringită
şi puseul acut reumatismal este interval în care se produc anticorpii. În acest mod, anticorpii

13
produşi de streptococ hipersensibilizează inima şi vasele şi se formează subanticorpi,
antimiocard. Creşterea exagerată a titrului ASLO faţă de antigenele streptococice.

c) Autoimunitatea
S-a constatat că serurile, la mai mult de jumătate dintre bolnavi cu RAA şi coree
conţin anticorpi Ig G care reacţionează selective cu citoplasma celulelor din nucleii bazali ai
creierului. Titlul acestor anticorpi evoluează paralel cu activitatea clinică a bolii. Ei sunt absorbiţi
de membrana celulare a SBHA, dar nu şi de membrane celulelor miocardice. Anticorpii
circulanţi, care apar ca urmare a stimulării antigenice prin infecţia streptococică survenită pe un
teren favorizant (genetic) manifestă o reactivitate încrucişată faţă de diferite structuri antigene ale
organismului, declanșând un lanţ de reacţii locale cu potenţial histopatogen.

Această reacţie este redată mai jos:

ASLO

ANTICORPI ANTI-STREPTOCOCICI FĂRĂ REACTIVITATE ÎNCRUCIŞATĂ

RĂSPUNSUL IMUN AL FACTORII

ORGANISMULUI FAVORIZANŢI
(GENETICI)

ANTICORPI STREPTOCOCICI REACTIVITATE ÎNCRUCIŞATĂ

Anti-membrana celulară Anti-membrană celulară

reacţionând încrucişat cu reacţionând încrucişat cu

miocardul, muşchiul striat, citoplasma celulelor din

14
neted şi tunica medie nucleii bazali

anterioară
 Leziuni ale ţesutului Leziuni musculare Leziuni encefalice
conjunctiv

SINOVITĂ VALVULITĂ MIOCARDINĂ ARTERITĂ COREE

Anatomie patologică:
Leziunile anatomice caracteristice RAA sunt evidenţiabile la nivelul:
- inimii;
- articulaţiilor;
- ţesutului subcutanat.

La nivelul inimii:
 Macroscopic:
Miocardul se prezintă la necropsie ca fiind: edemaţiat, palid, uşor hipotrofiat.
Valvulele afectate prezintă: noduli cu aspect translucid.
 Microscopic:
În studiile iniţiale se constată:
- degenerescenţa difuză (chiar necroza) a miocardului;
- tumefiere şi degenerescenţa fibrinoidă a colagenului;
Reacţia inflamatorie apare mai târziu sub forma unor celule mari, mononucleare sau
gigant, multinucleare cu aspect caracteristic al nucleului care se dispune în coroane în jurul unor
focare de degenerescenţă sau necroză (nodulii Aschoff). În stadiile mai avansate valvulele sunt
deformate, îngroşate, retractate.

La nivelul articulaţiilor:

15
 Articulaţiile sunt tumefiate pe seama ţesuturilor moi din jur şi nu există semne de alterare
a suprafeţelor cartilajului sau formarea de panus. Membrana sinovială prezintă o discretă
îngroşare a stratului bordant cu :
- exudaţie fibroasă la suprafaţă;
- inflamaţie perivasculară cu polinucleare in stratul subintimal.

La nivelul ţesutului subcutanat:

Nodulii subcutanaţi sunt formaţi în cea mai mare parte dintr-un material fibrinoid cu
puţine celule, în mare majoritate fibroblasti şi histiocite şi numai ocazional limfocite sau
polinucleare.

TABLOUL CLINIC
DEBUT:
În formele sale tipice, debutul RAA este precedat cu aproximativ 2 săptămâni (interval de
variaţie 7-28 zile) de o infecţie cu SBHA (rinitofaringită, angină, scarlatină) după care urmează
perioada de latenţă asimptomatică sau cu manifestări minime încadrate în aşa numita „stare
postangioasă” cu
- astenie
- subfebrilitate
- cefalee
- inapetenţă, acuze dispeptice, etc.
-
MODALITAŢI DE DEBUT:
1) DEBUTUL PARTICULAR FEBRIL CU:
- poliartralgii fugace;
- febră;
- uşoară limitare funcţională.

16
2) DEBUTUL CARDIAC:
- dureri precordiale;
- palpitaţii;
- tahicardie;
- uneori fenomene de insuficienţă cardiacă;
- dispnee;
- hepatalgii;
- edeme.

3) DEBUTUL CEREBRAL: cu manifestări caracteristice de coree; apar eventual în urma unui

traumatism fizic sau psihic.
4) DEBUTUL DIGESTIV: cu dureri abdominale vagi, care pot atinge în unele cazuri o
intensitate remarcabilă până la a simula o urgenţă chirurgicală.

5) DEBUTUL FEBRIL: manifestat prin :

- febră moderată de origine necunoscută;
- cefalee;
- astenie;
- inapetenţă;
- alterarea stării generale.

PERIOADA DE STARE:
După 1- 3 săptămâni de la vindecarea anginei streptococice începe perioada de stare, ce
se caracterizează prin:

a) Manifestări generale:
- febră;
- tahicardie;
- paloare;
- transpiraţii abundente;

17
 - epistaxis.

b) Manifestări articulare:
- artralgii;
- artrită.

c) Manifestări cutanate:
- noduli subcutanaţi (Mexnet);
- eritem marginal.

d) Manifestări viscerale:
- pleurezii;
- congestii pulmonare;
- nefrite:
- hepatite

e) Manifestări cardiace: Cardită.

f) Manifestări nervoase:
- coree Sydenham;
- reumatism cerebral.

g) Manifestări biologice:
- anemiei discretă;
- hiperleucocitoză;
- VSH crescut:
- fibrinogen crescut;
- alfa -2 şi gama grobule crescute;
- titrul ASLO crescut;
- prezenţa SBHA în exudatul faringian;

18
 - semne ECG : alungirea intervalului P-R, Q-T; subdenivelarea
S-T cu inversarea undei T.

a) Manifestări generale:
Febra - este semnul general cel mai constant întâlnit in cadrul RAA; reprezintă un
indicator clinic relativ fidel al activităţii procesului inflamator. Poate avea aspecte variate în
funcţie de caz şi mai ales de precocitatea tratamentului cu salicităţi. Se pot întâlni următoarele
tipuri de febră:
- febră neregulată;
- subfebrilitate prelungită;
- subfebrilitate prelungită punctată de ascensiuni periodice care
se succes cu neregularitate;
- hiperpirexie (rar).

Episoadele mai intens febrile corespund cu afectarea unor articulaţii, cordului,

plămânului.

Tahicardia: Apare o tahicardie sinusală disproporţionat de mare în raport cu febra. Dacă

tahicardia persistă şi dup normalizarea temperaturii este posibilă afectarea cardiacă. În perioada
de convalescenţă poate apărea bradicardia sinusală. În cazurile cu afectare cardiacă se pot întâlni
variate tipuri de tulburări de ritm.

b) Manifestări articulare:
Artralgia - durere la nivel articular şi periarticular fără semne obiective de inflamaţie.
Este o formă de afectare articulară dar, fără apariţia unei artrite, reprezintă un simptom
nespecific.
Artrita: apare la 3/4 din pacienţi în stadiul acut de boală, afectarea articulară este multiplă
şi migratorie, apărând noi artrite în timp ce intensitatea inflamaţiei de la nivelul articulaţiilor
afectate anterior se diminuează. În cadrul unui puseu reumatic, foarte rar este afectată aceeaşi

19
articulaţie de două sau mai multe ori. Sunt afectate articulaţiile mari ale membrelor inferioare
(şold, genunchi, tibiotarsiene) şi apoi articulaţiile membrelor superioare (umăr, cot, mână).

Articulaţiile afectate:
- sunt dureroase;
- mobilitatea lor este mult redusă, făcând de multe ori imposibile mersul şi utilizarea
membrelor superioare;
- sunt tumefiate;
- tegumentele care le acoperă sunt calde şi roşii prin vasodilataţii intense;
- creşte cantitatea de lichid sinovial.

Apariţia artritei este rapidă, intensitatea maximă a simptomelor atingându-le numai

câteva ore după debutul inflamaţiei. Artrita din RAA nu determină niciodată:
- separaţia articulară;
- deformări permanente;
- modificări radiologice lezionare.
Durata medie pentru o atingere articulară este de 4-5 zile. Artrita se vindecă fără sechele.

c) Manifestări cutanate:
Nodulii subcutanaţi ( Meynet) – sunt percepuţi ca ridicături cutanate, au formă rotundă
sau ovală, de mărimea unui bob de mazăre, cu diametrul de 1 mm - 2 cm, de culoare cenuşie,
sunt nedureroşi, nu afectează tegumentul supra adiacent.
Pot fi ataşaţi de fascii şi aponevroze, tendoane şi periost.
Sunt localizaţi în special la nivelul proeminenţelor osoase, mai frecvent pe: scalp, coate,
faţa dorsală a mâinilor, clavicule, stern, creasta iliacă, patela, creasta tibială, maleolă.
Nodulii variază ca număr, dar de obicei ei sunt în număr de 3 – 4 şi apar mai târziu în
comparaţie cu alte manifestări. Nodulii pot apărea în valuri succesive şi dispar rapid sau pot dura
1- 2 săptămâni, rar peste o lună.

20
 Nodulii subcutanaţi sunt consideraţi patognomonici şi pot apărea singuri sau însoţind alte
manifestări locale ale RAA. Prezenţa nodulilor subcutanaţi semnifică afectarea cardiacă
concomitentă sau ulterioară, reprezentând un indicator de severitate a bolii.

Eritemul marginal numit şi eritem circinat, apare cu o frecvenţă de 5 - 10%, are un

caracter fugace, face parte din cele cinci criterii majore ale bolii. Apare la nivelul trunchiului, pe
segmente proximale ale membrelor. Are o evoluţie rapidă de la formarea unei erupţii maculo-
papuloase-eritematoase cu elemente de câţiva milimetri la :
- leziuni eritematoase mai mari, rotunde cu central palid;
- leziuni semilunare care se intersectează pe pielea trunchiului determinând traiecte
şerpuitoare, leziunea devine mai evidentă după o baie caldă.
Caracteristicile eritemului sunt :
- marginile sunt puţin proeminente, net delimitate;
- este de culoare roz – pal sau roşu – întunecat, uşor maroniu.
Eritemul marginal este nedureros, nepruriginos, neîndurat. Apare rapid şi dispare rapid,
pentru a reapărea în altă regiune mai îndepărtată de linia mediană (în mod centrifug).

d) Manifestări viscerale :
Pleurezia - este o manifestare rară, lichidul pleural este clar, bogat în albumină cu
limfocite şi placarde endoteliale. Pleurezia este însoţită uneori de pericardită.
Pneumonia - este concomitentă carditei. Par fenomene de condensare sau de edeme Cut
(datorită insuficienţei cardiace).
Dureri abdominale - reprezintă simptomul de debut al unui RAA, simulând, rar, un
abdomen acut chirurgical.

e) Manifestări nervoase:
Coree Sydenham:
Coree - mişcări involuntare şi dezordonate ale extremităţilor. Apare la 1-6 luni după
infecţia streptococică.

21
 Apare aproape numai la copii, mai frecvent la fete, iar după pubertate apare in
exclusivitatea la femei. Jumătate din pacienţii cu coree prezintă concomitent cardită sau vor
dezvolta cardita în cadrul aceluiaşi puseu reumatismal.
În unele cazuri, coreea apare izolată, în absenţa altor manifestări RAA.

Manifestările coreei:
Manifestările apar treptat, dar uneori debutul poate fi urmare a unui şoc psihic sau
emotiv.
Copilul afectat începe:
- să scape obiecte din mână;
- să verse lichide când încearcă să bea din cană;
- să scrie urât;
- să nu se mai poată încheia la nasturi sau lega la şireturi.

Treptat apar mişcări involuntare, bruşte, necoordonate ale membrelor, ochilor, muşchilor,
mimicii, determinând:
- grimase groteşti;
- zâmbete inadecvate;

Mişcările parasite sunt accentuate de:

- activitatea fizică, emoţii;
- sunt diminuate în repaus sau sub sedare;
- dispare în somn ;

Vorbirea este afectată în grade variabile, până la imposibilitatea comunicării verbale.

Aspectul caraghios al copilului contrastează cu rezultatele bune la învăţătură ale acestor copii.

Există cazuri severe în care apar :

- tulburări de deglutiţie;
- incontinenţă sfincteriană;

22
- mişcări violente care pot produce traumatisme.

Există şi cazuri în care este afectată numai o jumătate a corpului sau un singur membru
(hemicoree). Copilul afectat prezintă labilitate emoţională cu crize de râs şi plâns.

Examenul fizic:
Mişcările coreice pot fi provocate cerând pacientului să întindă braţele şi degetele şi să
scoată limba. Se constată că membrele întinse prezintă mişcări tipice – apare hiperextensia – la
nivelul articulaţiilor meta – carpo – falangiene şi hiperflexia – la nivelul articulaţiei pumnului.
Limba este greu de ţinut fixă în afara gurii şi adesea este muşcată. Mişcările fine ale degetelor
(ridicarea unui obiect de jos) sunt greu de executat. Nu există leziuni neurologice specifice
coreei; LCR este normal. Durata bolii este de 8 – 15 săptămâni, dar poate fi şi până la 2 ani.
Coreea poate coexista cu cardita sau poate fi urmată de aceasta, dar nu coexistă cu artrita. Coreea
se vindecă fără sechele în decurs de săptămâni sau luni.

Reumatismul cerebral – se manifestă prin :

- tulburări de comportament;
- cefalee;
- delir;
- confuzie;
- insomnie;
- anxietate;
- hipertermie;

f) Manifestări cardiace:
Manifestările cardiace sunt cele care conferă bolii nota de gravitate conform vechiului
aforism: „reumatismul linge articulaţiile dar muşcă inima”.

23
 Cardita presupune:
- afectare în ansamblu a inimii;
- dificultatea de a deosebi la un moment dat atingerea
miocardului de cea a endocardului;
- este mai frecventă la copii decât la adulţi, la fete decât la băieţi.

Cardita este cea mai importantă manifestare prin pronostic, uneori semnele atingerii
inimii ne sunt clinic aparente; numai observaţia continuă a pacientului le poate descoperi iar
uneori, constatarea leziunii valvulare se face după atacul acut.

Semnele carditei:
- asurzirea zgomotelor cardiace ;
- apariţia suflurilor: holosistolic - la vârf;
mezodiastolic - apical;
diastolică pe marginea stângă a sternului.
- schimbarea caracterului suflurilor preexistente;
- frecătura pericardică (semn de pericardită);
- tahicardie galopantă;
- zgomot de galop;
- dispnee cu ortopnee;
- cianoză;
- edeme periferice;
- modificări ECG – alungirea intervalului P-R;
- tulburări de ritm.

Forme clinice particulare:

1) Forma cardiac pură cu:
- febră; tahicardie;
- dispnee; asurzirea zgomotelor;
- semne biologice.

24
 2) Forma articulară atipică cu:
- monoartrită;
- poliartralgii difuze.
3) Forma infecţioasă cu tablou septicemic, forme abdominale;
4) Forma articular subacută: durează câteva luni până la 1- 2 ani fără cardită
5) Forma fibroasă cu:
- reacţii aponevrotice;
- deformări.
6) Forma cardiac malignă.

Diagnostic

1) Diagnostic pozitiv:- se pune pe baza criteriilor lui Jones modificate. Pentru

diagnosticul pozitiv sunt necesare: două criterii majore sau un criteriu major şi două criterii
minore, plus unul din semnele care atestă infecţia streptococică.
În absenţa semnelor care atestă infecţia streptococică, diagnosticul rămâne o suspiciune;
excepţie fac cazurile în care sunt prezente cardita sau coreea.
Criterii majore:
o Cardită; Poliartrită;
o Coree; Eritem marginal; Noduli subcutanaţi.
Criterii minore:
 Clinice:
o RAA în antecedente;
o Artralgii;
o Febră.
 De laborator:
o VSH crescut;
o Proteina - C- reactivă (+);
o Leucocitoză;
o ECG- prelungirea intervalului P – Q.

25
 La aceste criterii se adaugă semnale care atestă existenţa unei infecţii streptococice:
- ASLO crescut;
- prezenţa SBHA în exudatul faringian;
- scarlatina în antecedentele apropiate.

2) Diagnostic diferenţial:
Se face cu:
- poliartrită reumatoidă;
- reumatismul gonococic;
- alte reumatisme secundare (infecţioase);
- artrite în boli de colagen (lupus eritematos diseminat);
- gută;
- artritele bolii serului;
- artritele prin alergie medicamentoasă;
- endocardita subacută bacteriană.

Diferenţierea RAA faţă de poliartrita reumatoidă (PR) este necesară în unele situaţii, mai
ales când sunt prezente concomitent manifestări inflamatorii apărute brusc pe articulaţiile mari şi
noduli subcutanaţi.

RAA PR
Vârsta - copii; - adult tânăr;
- adolescenţi;
Sexul - ambele sexe; - predominant femei;
Angina iniţială - frecventă; - absentă;
Artrite - fugace, migratoare; - fixă, tendinţă la cronicizare
- rezolutive; şi simetrice;
- localizate în articulaţii mari; - localizate în articulaţiile
mici;
Febră - prezentă; - absentă la adult;
Sudoraţie - abundentă; - absentă;
Afectare cardiacă - frecventă; - foarte rar (clinic);

26
VSH - crescută; - crescută;
ASLO - crescut; - normal (posibil crescut la PR
juvenilă;
Factor reumatoid - absent; - prezent - frecvent;
ECG - alungarea P – R; - normal;
Acţiunea salicilaţilor - bună sau spectaculoasă; - moderată.

Cauzele care au determinat erori de diagnostic:

- interpretarea eronată a unui suflu funcţional, dau de altă origine, ca fiind semn de
cardită reumatică;
- afirmarea diagnosticului pe baza artralgiilor (criteriu minor);
- interpretarea greşită a unor mişcări involuntare drept coree;
- interpretarea unei dureri faringiene ca angină streptococică. Fără a confirma
diagnosticul prin examen bacteriologic şi imunologic;
- interpretarea unui titlu ASLO crescut ca fiind RAA şi nu de infecţie streptococică,
cum este de fapt.

Evoluţie:
Boala durează 3-4 săptămâni în formele uşoare şi câteva luni în cele severe. Copiii
fac forme grave datorită afectării frecvente a cordului. În formele maligne cu insuficienţă
cardiacă, evoluţia este continuă până la exitus. Ceea ce caracterizează boala este evoluţia cronică,
întretăiată de numeroase pusee acute.

Recidivele sunt mai frecvente la copii şi tineri şi in general în primii cinci ani de la
debut. Cu fiecare recidivă creşte riscul prinderii cordului sau a agravării leziunilor preexistente.
Forma clinică fără cardită se vindecă fără sechele, normalizarea VSH-ului făcându-se în
aproximativ 3 luni.

Prognostic:
Prognosticul depinde de starea miocardului, importanţa leziunilor valvulare, numărul
recidivelor, apariţia insuficienţei cardiace şi a altor complicaţii: grefe septice (endocardită lentă),
embolie, tulburări de ritm şi de conducere. Pacientul fără cardită are un pronostic bun.
27
 Tratament

A) Tratament igienico-dietetic
- repausul absolut la pat este obligatoriu;
- la pacienţii cu artrită fără cardită, repausul la pat este indicat până la
ameliorarea simptomelor sub tratament antiinflamator, după care se indică repaus relativ până la
dispariţia semnelor biologice de activitate de boală;
- la pacienţii cu cardită severă şi insuficienţă cardiacă, repausul este absolut la pat la
compensarea cardiacă;
- activitatea se reia:
o După 6 săptămâni când nu a apărut cardita;
o După 2- 3 luni de cardită minimă;
o După 3 -6 luni (urmate de alte 6 -12 luni de activitate redusă) când
există cardită severă.

Dieta: Dieta urmăreşte păstrarea stării de nutriţie a pacientului;

În prezenţa febrei moderate, dieta trebuie să fie hidrică, dar bogată în calorii;
Cantitatea de lichide trebuie sa fie de 2500 - 3000 ml/zi pentru a acoperi pierderile
datorate febrei; apoi se trece la o dietă uşoară dar cu un conţinut proteic şi caloric normal ce
permite dezvoltarea armonioasă a copilului;
- Când este prezentă insuficienţa cardiacă se reduce cantitatea de sodiu
- Se asigură necesarul zilnic de vitamine.

B) Tratamentul medicamentos:

1) Tratamentul antibiotic:
Odată stabilit diagnosticul de RAA, pacientul trebuie să primească un tratament
antibiotic anti-streptococic adecvat.

28
 Scheme de tratament:
- PENICILINA G- 2 milioane u/zi I.M. la 6 ore timp de 10 zile;
- BENZATIN PENICILINĂ (moldamin): 1.200.000 u/zi la adulţi şi 600.000 u/zi la
copii (doza unică în caz de alergie la Penicilină)
- ERITROMICINĂ -20 mg /Kg corp /zi fără a depăşi 1g/zi, timp de 10 zile.
2) Tratament antiinflamator:
- Inhibă procesul inflamator şi ameliorează simptomele;
- Nu vindecă boala şi nu previne apariţia sechelelor cardiace;
- Trebuie evitat în formele uşoare unde instituirea lui ar putea masca
simptomatologia şi ar putea duce la erori de diagnostic;
- Nu scurtează evoluţia bolii ceea ce determină aplicarea sa timp îndelungat.
Scheme de tratament:
 ASPIRINA- se foloseşte la pacienţii cu poliartrită acută în absenţa carditei;
- 100 mg/Kg corp/zi la copil, 4-5 prize
- 6-8 g/zi la adult, 4-5 prize
Doza se menţine timp de 14 zile după care se reduce la 60- 70 mg/Kg corp/zi şi se
menţine timp de 6 săptămâni.
Dacă în timp de 4 zile nu se obţine un răspuns terapeutic la aspirină, aceasta se
înlocuieşte cu corticosteroizi. Se asociază cu antiacide: DICARBOCALM şi ULCEROTRAT.
 Corticoterapia - se aplică la pacienţii cu cardită.
PREDNISONUL- 1- 1,5 mg/ Kg corp /zi (40- 60 mg/ zi) în mai multe prize. Dacă la
această doză în timp de 2 zile nu se reduc manifestările inflamatoare se creşte doza la 120- 160
mg/zi şi se menţine timp de 2 săptămâni după care se reduce cu 5 mg/zi la 3-4 zile. În momentul
reducerii dozei se administrează aspirină ( 2-4 g/zi) care se menţine concomitent cu Prednisonul
şi se continuă încă 2 săptămâni după oprirea corticoterapiei. Eficienţa tratamentului se urmăreşte
prin determinările săptămânale ale : VSH-ului şi Proteinei C- reactive.

3) Tratamentul simptomatologic:
În coree se recomandă :
- Repaus fizic şi psihic;

29
 - Administrare de sedative şi tranchilizante: FENOBARBITAL, DIAZEPAM,
LORPROMAZINĂ, HALOPERIDOL.
În insuficienţa cardiacă:
- PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi;
- Diuretice: FUROSEMID, NEFRIX
În pericardita acută exudativ: PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi;
În tamponada lichidiană: puncţie pericardică evacuatoare
În dureri articulare: BOICIL, VOLTAREN, FENILBUTAZONĂ.

CAPITOLUL IV

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ DUPĂ MODELUL CONCEPTUAL AL

VIRGINIEI HENDERSON

CAZUL A
Nr. Nevoia Problema Originea Grad de
art. problemei dependenţă
1 Nevoia de a respira şi - - Independenţă
a avea o bună
circulaţie.
2 Nevoia de a bea, a - - ¼
mânca. dependenţă
3 Nevoia de a elimina. - - Independenţă
4 Nevoia de a se mişca - dificultate la mişcare - dureri articulare cu ¾
şi a avea o bună şi prinderea caracter migrator; Dependenţă
30
 postură corectă obiectelor; - prezintă durere la
- dificultate la mers şi tumefacţia
mobilizare; articulaţiilor meta-
carpofalangiană dr. şi
stg.
- poliartralgii
tranzitorii;
5 Nevoia de a dormi şi a - dificultate în a - anxietate; ¼
se odihni. dormi; insomnii; Dependenţă
6 Nevoia de a se - dificultate de a se - durere; ½
îmbrăca şi dezbrăca. îmbrăca şi dezbrăca; - slăbire; Dependenţă
- incapacitatea de a-şi - fatigabilitate;
mişca membrele
superioare;
7 Nevoia de a menţine - hipertermie T-37C - prezenţa enzimei ¼
temperatura corpului streptococice; Dependenţă
în limite normale.
8 Nevoia de a menţine - dificultate de a se - imobilitate, ¼
tegumentele curate şi îngriji şi a-şi proteja dezechilibru, durere, Dependenţă
integre. tegumentele: slăbire;
9 Nevoia de a evita - risc de complicaţii; - neadaptarea la rolul ¾
pericolele. - cardită de bolnav; dependenţă
reumatismală;
- anxietate;
10 Nevoia de a comunica. - comunicare parţială - oboseală; ½ dependenţă
cu cei din jur;
11 Nevoia de a acţiona - dificultate de - dificultate de mers şi ¾
după valenţele şi participare la serviciul mobilizare; Dependenţă
credinţele sale. religios;
12 Nevoia de a fi ocupat - incapacitate de a-şi - dureri articulare cu ¾ dependenţă
în scopul de a realiza. finaliza proiectele; caracter migrativ;
13 Nevoia de a se recrea. - dificultate de a - durere; ½ dependenţă
efectua activităţi - oboseală;
recreative;
14 Nevoia de a învăţa, a - lipsă de informare în - dezinteres. ½
descoperi. ceea ce priveşte dependenţă
boala.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ DUPĂ MODELUL CONCEPTUAL AL

VIRGINIEI HENDERSON

CAZUL B
Nr Nevoia Problema Originea Grad de
31
art. problemei dependenţă
1 Nevoia de a respira şi a - - Independenţă
avea o bună circulaţie.
2 Nevoia de a bea, a - - Independenţă
mânca.
3 Nevoia de a elimina. - - Independentă
4 Nevoia de a se mişca şi a - dificultate în a se - dureri ale ¾
avea o bună postură mişca; articulaţiilor Dependenţă
corectă. însoţite de edem
local; impotenţă
funcţională;
5 Nevoia de a dormi şi a se - dificultate în a - insomnii; ¼
odihni. dormi; Dependenţă
6 Nevoia de a se îmbrăca şi - dificultate în a se - impotenţă ¼
dezbrăca. îmbrăca şi dezbrăca; funcţională la Dependenţă
nivelul
articulaţiilor;
7 Nevoia de a menţine - hipotermie T –37 C - temperatură ½
temperatura corpului în ambiantă; Dependenţă
limite normale.
8 Nevoia de a menţine - dificultate de a se - dezechilibru, ¼
tegumentele curate şi îngriji şi a-şi proteja durere, slăbiciune; Dependenţă
integre. tegumentele;
9 Nevoia de a evita - anturaj necunoscut; - spitalizare; ¾
pericolele. - anxietate; Dependenţă
10 Nevoia de a comunica. - nu comunică cu - oboseală; ¾
semenii; - durere; Dependenţă
11 Nevoia de a acţiona după - nu poate participa la - spitalizare; ½
valenţele şi credinţele activităţi religioase; Dependenţă
sale.
12 Nevoia de a fi ocupat în - incapacitate de a-şi - spitalizare; ¾
scopul de a realiza. finaliza proiectele; dependenţă
13 Nevoia de a se recrea. - dificultate în a se - spitalizare; ¾
recrea; Dependenţă
14 Nevoia de a învăţa, a - dezinteres. - anxietate. ¼
descoperi. Dependenţă

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ DUPĂ MODELUL CONCEPTUAL AL

VIRGINIEI HENDERSON

CAZUL C
Nr Nevoia Problema Originea Grad de
art. problemei dependenţă

32
1 Nevoia de a respira şi a - - Independenţă
avea o bună circulaţie.
2 Nevoia de a bea, a - - Independenţă
mânca.
3 Nevoia de a elimina. - - Independenţă
4 Nevoia de a se mişca şi a - dificultate în a se- dureri ale ¾
avea o bună postură mişca; articulaţiilor Dependenţă
corectă. tibiotarsiene stg;
- reducerea
mobilitaţii;
5 Nevoia de a dormi şi a se - insomnii; - dificultate în a ¼
odihni. dormi; Dependenţă
6 Nevoia de a se îmbrăca - dificultate în a se - edem local; ¼
şi dezbrăca. îmbrăca; - reducerea Dependenţă
mobilităţii;
- durere;
7 Nevoia de a menţine - hipertermic T -37 C; - temperatură ½
temperatura corpului în ambiantă; Dependenţă
limite normale.
8 Nevoia de a menţine - dificultate în a fi - durere, slăbiciune, ¼
tegumentele curate şi curat şi a-şi proteja stări febrile: Dependenţă
integre. tegumentele;
9 Nevoia de a evita - anxietate; - spitalizare; ½
pericolele. Dependenţă
10 Nevoia de a comunica. - comunică parţial cu - necunoaşterea ½
cei din jur; anturajului; dependenţă
11 Nevoia de a acţiona după Independenţă
valenţele şi credinţele
sale.
12 Nevoia de a fi ocupat în - e ataşat de munca - spitalizare; ¾
scopul de a realiza. prestată; dependenţă
13 Nevoia de a se recrea. - dificultate; - oboseală; ¾
- durere; Dependenţă
14 Nevoia de a învăţa, a - cunoaşte puţin - nu respectă ¼
descoperi. boala. regimul normal de Dependenţă
viaţă.

33
34
 CAPITOLUL V

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

CAZUL A

Nevoie Problema Surse de Obiective Activităţi Evaluare

Proprii Delegate
fundamentală dificultate
1. Nevoia de a - - - - - -
respira şi a avea
o bună
circulaţie.
2. Nevoia de a - - - - - -
bea, a mânca.
3. Nevoia de a - - - - - -
elimina.
4. Nevoia de a se - dificultate în - prezintă - pacienta să nu - indemn pacienta - administrez - durerea
mişca şi a avea o a se mişca; durere, prezinte dureri; să respecte Aspirină tam-ponată scade astfel că
bună postură tumefacţii - pacienta sa se repausul la pat 2tbx3; mobilitatea
corectă. articulare, poată deplasa în până şa dispariţia Dicarbocalm 6 bolnavului
poliartralgii curs de o durerilor; tb;Penicilină G revine la
tranzitorii; săptămână; - stabilesc un orar 1mil. 4f/6h i.m.; normal.

35
 de exerci-ţii pasive Recoltez sânge
apoi active până la pentru: VSH=
reluarea treptată a 130mm/hASLO=
mersului; peste 200mg%
Proteina C reactivă
poz.;
TA=120/70mm Hg.
5. Nevoia de a - dificultate în - anxietate; - pacienta să - îi asigur pacientei - ofer pacientei -pacienta are
dormi şi a se a dormi şi a se - durere, stres; exprime starea de un climat optim medicaţia antistres o stare
odihni. odihni, - nervozitate; bine într-o pentru odihnă şi calmante: Piafen generală
insomnie; săptămână şi să aerisind salonul şi 3tb – 1tb x 3/zi; ameliorată;
aibă un somn îndrum pacienta în
odihnitor. alegerea
activităţilor (citit,
ascultat muzică);
6. Nevoia de a se - dificultate în - durere; - pacienta să se - ajut pacienta să - administrez Pacienta se
îmbrăca şi a se îmbrăca - slăbire; îmbrace si se îmbrace şi Penicilină G 1mil – poate îmbrăca
dezbrăca. si dezbrăca, - fatigabilitate; dezbrace singură, dezbrace; 4f/6h i.m. şi dezbrăca;
incapacitatea fără dificultate in - stabilesc un orar - Dicarbocalm 6tb;
de a-şi mişca termen de 7 zile; de exerciţii pasive - Aspirină
membrele si active ale tamponată.
superioare; mâinilor: mişcări
36
 de prindere, de
rotaţie.
7. Nevoia de a - hipertermic Prezenţa - pacienta să - în caz de frison, Administrez: Pacienta are o
menţine T-37 C; enzimei prezinte o încăl-zesc pacienta Algocalmin 1f temperatură
temperatura streptococice; temperat. în în pături sau Paracetamol tb II în limite
corpului în limite normale termofoare; Penicilină G 1mil/6h normale;
limite normale. -36,4 C în ter- - notez tempe- i.m.
men de 2 zile; ratura în FO zilnic
dimi-neaţa şi
seara;
8. Nevoia de a - dificultate de - anxietate, - pacienta să - discut cu Administrez: Pacienta are
menţine a se îngriji şi febră, prezinte pacienta în Penicilină G 1mil tegumente şi
tegumentele a-şi proteja imobilitate, tegumente şi legătură cu 6h/ i.m.; mucoase
curate şi integre. tegumentele; durere, lipsa de mucoase curate şi importanţa de a Moldamin curate;
cunoştinţă a sa-şi menţine curate 1.200.000 i.m.
măsurilor de redobândească tegumentele şi VSH – 100mm/h;
igienă; stima de sine; mucoasele pentru Fibrinigen- 614 mg
prevenirea altor %
boli;
9. Nevoia de a vulnerabilitate - neadaptarea la - pacienta să-şi - asigur un mediu Administrez; Pacienta este
evita pericolele. faţă de rolul de bolnav; exprime de siguranţă faţă Penicilină G 1mil- în sigu-ranţă
pericole, risc - anxietate; acceptarea tratam. de pericol de 4f/6h i.m.; şi nu a

37
 de complicaţie şi înţelegerea faţă infecţii sau Dicarbocalm 6tb devenit sur-să
cardită de îngrijirile de accidente; Aspirină tamponată de infec-ţie
reumatismală: sănătate; 4tb/zi; pentru
ceilalţi;

10. Nevoie de a - comunicare - oboseală; - pacienta să - port discuţii cu Administrez: Pacienta

comunica. parţială cu cei - anxietate; comunice cu pacienta, Penicilină G 1mil.- comunică
din jur; ceilalţi pacienţi stimulându-i 4f/6h i.m.; eficient;
exprimându-şi încrederea în Dicarbocalm 6tb;
temerile gândirii forţele proprii; Aspirină tamponată;
şi sentimentele;
11. Nevoia de a - nu poate - dificultate de - pacienta să - duc căruciorul Administrez; Pacienta
acţiona după participa la mers şi participe şa pacientei sau îi dau Penicilină G 1mil – participă la
valenţele şi practicile mobilizare; activităţi cărţi religioase 4f/6h i.m.; practici
credinţele sale. religioase religioase; pentru a citi; Aspirină tamponată; religioase;
ortodoxe;
12. Nevoia de a -incapacitatea - dureri - pacientei să i se - pacienta să fie Administrez: Pacienta
fi ocupat în de a-şi finaliza articulare cu amelioreze starea echilibrată psihic; Penicilină G 1mil – poate realiza
scopul de a proiectele; caracter de sănătate; 4f/6h i.m.; Aspirină ceva.
realiza. migrativ; tamponată;
13. Nevoia de a - dificultate în - durere, - pacienta să - ofer pacientei Administrez: Pacienta este
se recrea. a se recrea; oboseală, participe la reviste, ziare, Penicilină G 1mil – activă şi bine

38
 comunicare activităţi măsuri recreative. 4f/6h i.m.; dispusă.
ineficientă, recreative în timp Aspirină tamponată;
anxietate; de 3 zile;
14. Nevoia de a - lipsă de Dezinteres. - - - -
învăţa, a cunoştinţe
descoperi. privind boala;

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

CAZUL B:

Nevoie Problema Obiective Activităţi Evaluare

39
 fundamentală Surse de Proprii Delegate
dificultate
1. Nevoia de a - - - - - -
respira şi a avea
o bună circulaţie.
2. Nevoia de a - - - - - -
bea, a mânca.
3. Nevoia de a - - - - - -
elimina.
4. Nevoia de a se - dificultate în - prezintă dureri, - să nu prezinte - îndemn pacientul Administrez: Durerea scade,
mişca şi a avea o a se mişca; tumefacţii dureri; să respecte Penicilină 1mil. astfel că
bună postură articulare, - pacientul să se repaosul la pat u.i.i.m. 4f-6h; mobilitatea
corectă. poliartralgii poată deplasa în până la dispariţia Piroxicam bolnavului
tranzitorii; curs de p durerilor; 2sup/zi; revine la normal.
săptămână; - stabilesc un orar Îi recoltez:
de exerci-ţii,
pasive apoi active VSH-120mmHg;
până la reluarea Hb-14,1 g/dl
treptată a Hematocrit
mersului; 42,5%
Fibrinogen
10,56mg.
5. Nevoia de a - dificultate în - anxietate; - pacientul să - îi asigur - ofer pacientului Pacientul are o
40
dormi şi a se a dormi şi a se - durere; exprime o stare pacientului un câte un antistres stare generală
odihni. odihni; - stres; de bine şi să aibă climat optim şi calmate: ameliorată.
un somn pentru odihnă , Piafen 2tb x 1/zi;
odihnitor; aerisind salonul;
- îndrum pacientul
la alegerea
activităţilor;
6. Nevoia de a se - dificultate în - durere; - pacientul să se - ajut pacientul sa Administrez: Pacientul să se
îmbrăca şi a se îmbrăca - slăbire; îmbrace şi să se îmbrace şi Penicilină 1mil. îmbrace şi
dezbrăca. şi dezbrăca; dezbrace fără dezbrace, stabilesc u.i.i.m. 4f-6h; dezbrace singur;
dificultate; un orar de Piroxicam
exerciţii pasive 2sup/zi;
apoi active; Profenid 100mg
x 3/zi;
Dicarbocalm 6tb
x 2/zi supte;
7. Nevoia de a Hipertermie - prezenţa - pacientul să - în caz de frison Administrez: Pacientul are o
menţine T-37 C enzimei prezinte o încălzesc Algocalmin 1f; temperatură în
temperatura streptococice; temperat. în pacientul în pături Paracetamol tb x limite normale;
corpului în limite limite normale sau termofoare; 2/zi;
normale. -36,4 C - notez Penicilină 1mil –
temperatura în FO 6h i.m.
41
 zilnic dimineaţa şi
seara;

8. Nevoia de a - dificultate de - anxietate; - pacientul să - discut cu C.R.P.- pizitiv; Pacientul are

menţine a se îngriji şi - febră; prezinte pacientul în ASLO peste tegumente şi
tegumentele a-şi proteja - durere; tegumente şi legătură cu 2000; mucoase curate;
curate şi integre. tegumentele; - mobilitate; mucoase curate; importanţa de a VSH-105 mg/h;
menţine curate Uree-44 mg/dl
tegumentele şi Eritromicină 8tb
mucoasele pentru x 2 – 6h;
prevenirea altor Aspirină tam-
boli; ponată 1/zi;

9. Nevoia de a vulnerabilitate - neadaptarea la - pacientul să-şi - asigur mediul de Penicilină 1mil – Pacientul este în
evita pericolele. faţă de rolul de bolnav; exprime siguranţă fără 6h i.m.; siguranţă şi nu a
pericole, risc acceptarea pericol de infecţie Dicarbocalm 6tb devenit sursă de
de complicaţie tratam. şi sau accidente; x 2/zi supte; infecţie pentru
cardită înţelegerea faţă Aspirină ceilalţi;
reumatismală; de îngrijirile de tamponată 1/zi;
sănătate;

10. Nevoie de a - comunicare - oboseală; - pacientul să - port discuţii cu Penicilină 1mil – Pacientul

42
comunica. parţială cu cei - anxietate; comunice cu pacientul, 6h i.m. comunică
din jur; ceilalţi pacienţi; stimulându-i Dicarbocalm 6tb eficient;
încrederea în x 2/zi supte;
forţele proprii; Aspirină
tamponată 2/zi;

11. Nevoia de a - nu poate - dificultate în - pacientul să - duc căruciorul Eritromicină 8tb Pacientul
acţiona după participa la mers, durere; poată participa la pacientului sau îi x 2- 6h; participă la
valenţele şi practicile practicile dau cărţi Dicarbocalm practici
credinţele sale. religioase religioase; religioase pentru a 6tb; religioase;
ortodoxe; citi; Aspirină
tamponată x
2/zi;

12. Nevoia de a -incapacitatea - dureri articulare - pacientul - pacientul să fie Eritromicină 8tb Pacientul poate
fi ocupat în de a-şi finaliza cu caracter trebuie să se echilibrată psihic; x 2- 6h; realiza ceva.
scopul de a proiectele; migrativ; ocupe cu ceva în Dicarbocalm
realiza. scopul de a-l 6tb;Aspirină
realiza; tamponată x2/zi;
13. Nevoia de a - dificultate în - durere, - pacientul să - ofer pacientului Eritromicină 8tb Pacientul este
se recrea. a se recrea; oboseală, participe la reviste, ziare, x 2- 6h; activ şi bine
comunicare activităţi broşuri recreative. Dicarbocalm dispus.

43
 ineficientă; recreative; 6tb;Aspirină
tamponată x2/zi;
14. Nevoia de a - lipsă de - dezinteres. - - - -
învăţa, a cunoştinţă
descoperi. privind boala;
PLANUL DE ÎNGRIJIRE

CAZUL C:

Nevoia Problema Surse de Obiective Activităţi Evaluare

Proprii Delegate
fundamentală dificultate
1. Nevoia de a - - - - - -
respira şi a avea
o bună
circulaţie.
2. Nevoia de a - - - - - -
bea, a mânca.
3. Nevoia de a - - - - - -
elimina.
4. Nevoia de a - dificultate în a - prezintă dureri - pacienta să nu - îndrum pacienta Hemoglobina-13 Durerea scade,
se mişca şi a se mişca; tibiotarsiene stg., prezinte durere; să respecte g/dl; astfel că
avea o bună tumefacţie glezna - pacienta să se repaosul la pat Leucocite 9000; mobilitatea
postură corectă. stg. poată deplasa; până la dispariţia Ht- 35 g% bolnavului

44
 durerii; VSH- 95mm/h; revine la
Administrez: normal.
Penicilină 1mil 4f-
6h/I.M.;
Profenid 200 mg x
2/zi;
5. Nevoia de a - dificultate în a - anxietate; - pacienta să - îi asigur - ofer pacientei Pacienta are o
dormi şi a se dormi şi a se - durere; exprime o stare pacientei un câte un antistres şi stare generală
odihni. odihni; - stres; de bine şi să aibă climat optim calmate: ameliorată.
un somn pentru odihnă , Piafen 3tb x 1/zi;
odihnitor; aerisind salonul;
- îndrum pacienta
la alegerea
activităţilor;
6. Nevoia de a - dificultate în a - durere; - pacienta să se - îndemn pacienta Administrez: Durerea scade,
se îmbrăca şi se îmbrăca şi - slăbire; îmbrace şi să respecte Penicilină 1mil. astfel că
dezbrăca. dezbrăca; dezbrace fără repaosul la pat u.i.i.m. 4f-6h; mobilitatea
dificultate; până la dispariţia Piroxicam 2sup/zi; bolnavei revine
durerilor; Profenid 100mg x la normal.
- stabilesc un orar 3/zi;
de exerciţii, Dicarbocalm 6tb x
pasive apoi active 2/zi supte
45
 până la reluarea
treptată a
mersului;
7. Nevoia de a Hipertermie T- - prezenţa - pacienta să - în caz de frison Administrez: Pacienta are o
menţine 37 C enzimei prezinte o încălzesc pacienta Algocalmin 1f; temperatură în
temperatura streptococice; temperat. în în pături sau Paracetamol Tb x limite normale;
corpului în limite normale termofoare; 2/zi;
limite normale. -36,40 C - notez tempe- Penicilină 1mil –
ratura în FO zilnic 6h I.M.
diminea-ța şi
seara;

8. Nevoia de a - dificultate de - anxietate; - pacienta să - discut cu C.R.P.- pozitiv; Pacienta are

menţine a se îngriji şi a- - febră; prezinte pacienta în ASLO peste 2000; tegumente şi
tegumentele şi proteja - durere; tegumente şi legătură cu VSH-105 mg/h; mucoase
curate şi tegumentele; - mobilitate; mucoase curate; importanţa de a Uree-44 mg/dl curate;
integre. menţine curate Eritromicină 8tb x
tegumentele şi 2 – 6h;
mucoasele pentru Aspirină
prevenirea altor tamponată 1/zi;
boli;

46
9. Nevoia de a vulnerabilitate - neadaptarea la - pacienta să-şi - asigur mediul de Penicilină 1mil – Pacienta este în
evita pericolele. faţă de pericole, rolul de bolnav; exprime siguranţă fără 6h I.M.; siguranţă şi nu
risc de acceptarea pericol de infecţie Dicarbocalm 6tb x a devenit sursă
complicaţie tratam. şi sau accidente; 2/zi supte; de infecţie
cardită înţelegerea faţă Aspirină pentru ceilalţi;
reumatismală; de îngrijirile de tamponată 2/zi;
sănătate;

10. Nevoie de a - comunicare - oboseală; - pacienta să - port discuţii cu Penicilină 1mil – Pacienta
comunica. parţială cu cei - anxietate; comunice cu pacienta, 6h I.M. comunică
din jur; ceilalţi pacienţi; stimulându-i Dicarbocalm 6tb x eficient;
încrederea în 2/zi supte;
forţele proprii; Aspirină
tamponată 2/zi;

11. Nevoia de a - nu poate - dificultate în - pacienta să - duc căruciorul Eritromicină 8tb x Pacienta
acţiona după participa la mers, durere; poată participa la pacientei sau îi 2- 6h; participă la
valenţele şi practicile practicile dau cărţi Dicarbocalm 6tb; practici
credinţele sale. religioase religioase; religioase pentru a Aspirină religioase;
ortodoxe; citi; tamponată x 2/zi;

12. Nevoia de a -incapacitatea - dureri articulare - pacienta trebuie - pacienta să fie Eritromicină 8tb x Pacienta poate

47
fi ocupat în de a-şi finaliza cu caracter să se ocupe cu echilibrată psihic; 2- 6h; realiza ceva.
scopul de a proiectele; migrativ; ceva în scopul de Dicarbocalm 6tb;
realiza. a-l realiza; Aspirină
tamponată x 2/zi
;
13. Nevoia de a - dificultate în a - durere, - pacienta să - ofer pacientei Eritromicină 8tb x Pacienta este
se recrea. se recrea; oboseală, participe la reviste, ziare, 2- 6h; activ şi bine
comunicare activităţi broşuri recreative. Dicarbocalm 6tb; dispus.
ineficientă; recreative; Aspirină
tamponată x2/zi;
14. Nevoia de a - lipsă de - dezinteres. - - - -
învăţa, a cunoştinţă
descoperi. privind boala;

48
 CAPITOLUL VI

TEHNICI DE NURSING

Explorări paraclinice:
a) Examenul fizic:
- Inspecţia urmăreşte:
o Aspectul general al regiunii afectate;
o Modificările tegumentului;
o Modificările părţilor mici periarticulare.
- Palparea – se face comparativă cu regiunea articulară simetrică, se examinează funcţionarea
articulară sub raportul probabilităţii şi amplitudinii mişcărilor proprii.
Se începe prin examinarea mişcărilor active efectuate la cerere de către pacient şi numai
după aceea se încearcă cu menajamente necesare, mişcări pasive efectuate de medic.
Dacă articulaţia este dureroasă apare impotent funcţional şi redoare articulară.

b) Examene de laborator:
Investigaţiile de laborator in RAA urmăresc o serie de semne:
- Infecţia de streptococ beta hemolitic grupa A;
- Semnele generale de inflamaţie acută;
- Semnele locale de inflamaţie acută.
Infecţia streptococică este pusă în evidenţă prin două metode:
- Directă – prin culturi din exudatul faringian;
- Indirecta – prin titrul ASLO.

Exudatul faringian – este un lichid produs printr-un proces inflamator faringian.

Recoltarea secreţiilor de la nivelul faringelui se efectuează nu numai în angine, amigdale
ci şi în unele boli care pot fi declanşate infecţia faringiană ( RAA, afecţiuni urinare – nefrite)
Se face cu scop explorator – în depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui şi a
persoanelor sănătoase purtătoare de germeni.

49
Se anunţă bolnavul cu o zi înainte de recoltare şi se instituie astfel ca în dimineaţa recoltării să nu
mănânce, să nu se spele pe dinţi, să nu bea nimic, să nu fumeze, să nu utilizeze dezinfectante
pentru nas, să nu facă gargară.
Asistenta medicală se va spăla pe mâini cu apă şi săpun, eventual va purta şi o mască de
protecţie.
Se deschide eprubeta, se scoate tamponul faringian steril, bolnavul va deschide gura,
scoate limba şi va pronunţa vocala „A” şi se va şterge mucoasa faringiană şi amigdalele, evitând
atingerea tamponului de arcadele dentare sau de limbă.
Se flambează gura eprubetei şi se aplică dopul cu tampon steril.
Din exudatul faringian se pot face şi frotiuri colorate pe palmă, se etichetează eprubeta şi
se trimite imediat la laborator. Timpul scurs de la recoltare şi însămânţare nu trebuie să
depăşească 5 – 6 ore.
Streptococul beta hemolitic grupa „A” este prezent în exudatul faringian în timpul
anginei.
Valoarea normală a titrului ASLO este de 200 U, variind in funcţie de vârsta bolnavului.
În RAA este cuprins între 1000 – 2000 U ASLO.
Un ASLO crescut, după remisiunea fenomenelor, presupune persistenţa infecţiei şi
tendinţa de reactivare a procesului reumatic.
Recoltarea sângelui se face prin puncte venoase, direct în eprubetă, într-o cantitate de 5 –
10 ml.
După coagulare, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei şi după 30 de minute, se
decantează serul într-o eprubetă direct sau prin aspirarea cu o pipetă Pasteur sterilă. Serul
nehemolizat are o culoare gălbuie, cel hemolizat este roz.
În prezenţa unui titru ASLO normal se cercetează alţi anticorpi antistreptococici
(antihialuronidoza, antistreptolinaza, antinicotinamid).

Semne generale de inflamaţie acută – VSH:

Asistenta medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun, îmbracă mănuşi de cauciuc sterile.
Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de sodiu (3,8 %), apoi se puncţionează vena fără garou şi se
aspiră 1,6 ml sânge apoi se retrage acul şi se aplică tampon cu alcool. Amestecul sânge – citrat se
scurge în eprubetă, se omogenizează lent şi se așează în poziţie verticală pe stativ. Rezultatul se
citeşte după 1- 2 h sau 24 h.
50
Valori normale:
- La bărbaţi:
o 1 – 10 mm/ 1h;
o 7 – 15 mm/ 2h.
- La femei:
o 2 -13 mm/ 1h;
o 12 – 17 mm/ 2h.
În RAA atinge valori de 100 – 200 mm/ h.

Proteina C – reactivă: este o proteină serică ce reacţionează cu polizaharidul „C”

somatic a pneumococilor pentru a da un precipitat.
Normal – lipseşte în sânge;
În RAA apare şi creşte.
Se recoltează 5 ml sânge fără coagulant. Proteina C – reactivă se pune în evidenţă în
serul proaspăt. Determinarea proteinei C – reactivă este de mare importanţă, este un preţios
indicator pentru evaluarea eficienţei tratamentului. Scăderea, dispariţia ei, indică diminuarea sau
stingerea procesului inflamator.
γ – globuline şi α2 – globuline - Se recoltează pe nemâncate 5 cm 3 sânge venos fără
anticoagulant.
Valori normale:
α 2 – globuline = 7,5 ± 2%
γ – globuline = 16 ± 2%

În RAA sunt necesare:

Fibrinogenul : recoltarea se face pe nemâncare, sângele venos se recoltează într-un tub special,
furnizat de laborator, conţinând o soluţie de citrat sau oxalat de sodiu. Proporţia este de 9
cm3 sânge la 1 cm3 anticoagulant. Se agită prin răsturnarea eprubetei de câteva ori.
Valori normale – 200 – 400 mg %
În RAA este crescut.
Leucocitele : se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă, pe 1 – 2 picături de EDTA.
Valori normale – 4000 – 8000 /mm3.
51
 În RAA – 10.000 -16-000 / mm3 = leucocitoza.
Hemoglobina: se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă, pe 1 – 2 picături de EDTA.

Valori normale:
o Bărbaţi – 14 - 18 %;
o Femei – 12 - 16 %;
o În RAA – 6 – 7 %.

Semnele locale de inflamaţie acută:

Examenul lichidului sinovial:

După o asepsie riguroasă şi infiltrarea pe rând a pielii ţesutului subcutanat şi sovialei cu
soluţie de xilină 1 % se efectuează puncţia articulară.
Aceasta constă în puncţia fundului de sac articular, cu bombarea cea mai evidentă la
palpare. Lichidul sinovial extras va fi colectat in 2 – 3 eprubete sterile dintre care una va conţine
un anticoagulant (heparină 1000 u/ml sau ETDA – 2 mg). Apoi se face imediat transportul
prelevatului şa laborator. Lichidul sinovial normal este de culoarea gălbui – pal, uşor
opalescent.

ECG: Reprezintă înregistrarea grafică a rezultatului fenomenelor bioelectronice în cursul

unui ciclu cardiac. Bolnavul este pregătit din punct de vedere psihic, înlăturând orice factor
emoţional. ECG se poate face atât în sala de investigaţie, cât şi la pat.
Bolnavul este rugat sa-şi relaxeze musculatura şi apoi se face montarea electrozilor.
Aceştia sunt în număr de 10. Patru electrozi sunt pentru membre. Aceştia sunt înmuiaţi în soluţie
de electrolit sau se poate folosi un gel special. Mai întâi se degresează pielea cu alcool şi eter,
apoi se unge cu acest gel sau se aplică direct electrozii îmbibaţi în soluţie de electrolit (1 lingură
sare la un pahar cu apă).

Cei patru electrozi au culori diferite:

- roşu pentru mâna dreaptă;
- galben pentru mâna stângă;
- negru pentru piciorul drept;
52
 - verde pentru piciorul stâng.

Aceşti electrozi se montează pe părţile moi ale extremităţilor. Prin unirea electrodului
roşu de la membrul superior drept cu cel de la mâna stângă şi piciorul stâng, vârful triunghiului
ne indică poziţia inimii în plan frontal. Triunghiul se numeşte EINHOVEN.
Montarea celorlalţi 6 electrozi se face astfel:
V1- în spaţiul 4 intercostal pe marginea dreaptă a sternului;
V2- în spaţiul 4 intercostal pe marginea stângă a sternului;
V3- situat între V2 şi V4;
V4- în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară;
V5- situat la intersecţia de la orizontala dură în V4 şi linia axilară stângă;
V6- la intersecţia dintre orizontala dură din V4 pe linia axilară mijlocie stângă.
După realizarea legăturilor etalonăm aparatul şi apoi procedăm la înscrierea curbelor
electrice în cele 3 derivaţii.
În RAA se constată prelungirea intervalului P – R şi tulburări de sistem.

Radiologia osoasă:
Se face cu scopul studierii morfologiei osului şi funcţionalităţii unor articulaţii osoase din
sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului.

Pregătirea fizică a pacientului:

- se dezbracă regiunea care urmează a fi examinată;
- la femei, părul lung se leagă în creştetul capului;
- se îndepărtează mărgelele şi lănţişoarele de pe gât, cât şi obiectele radioopace din buzunare;
- dacă membrul examinat nu poate fi susţinut fără atele în poziţia necesară, se vor folosi atele
transparente pentru raze X.
- se administrează pacientului un medicament analgezic, în cazul î. care mişcările îi provoacă
dureri.
- se administrează substanţe de contrast după ce în prealabil s-a făcut testarea pacientului.
Se fac filme radiologice , apoi examenul radiologic efectuat se notează în foaia de
observaţie.

53
Examenul sumar de urină:
Înainte de recoltare se face toaleta organelor genitale şi se urinează în vase curate, uscate
şi sterilizate.
Examenul de laborator se va face cât mai repede deoarece menţinerea urinei mai mult de
o ora la temperatura camerei favorizează modificări ale pH-ului urinar, a numărului de germeni
şi a altor elemente din urină, fiind improprie pentru examinare.
Valori normale:
o albumina – absent;
o glucoza – absent;
o sediment – normal;
o rare epitelii;
o rare hematii.
În RAA se constată proteinurie si/sau hematurie. Dozarea proteinuriei se face cu
ajutorul albuminometrului Esbach care este format dintr-o eprubetă gradată la partea inferioară,
fiecare diviziune corespunzând cu 1 g. La partea superioară prezintă un marcaj R până la care se
toarnă reactivul Esbach.
Se introduce urina până la nivelul U peste care se prelinge reactivul până la
diviziunea R. Se lasă albuminometrul în poziţie verticală timp de 24 de ore la temperatura
camerei, apoi se citeşte la partea inferioară cantitatea de urină depusă, care are o culoare
albicioasă.

54
Hematuria poate fi :
- Microscopică – cu rare elemente figurate ale sângelui;
- Macroscopică – vizibilă cu ochiul liber, urina este de culoare roşu deschis, brun închis,
uneori cu cheaguri.
TGO (transaminaza glutamino-otalic): se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă, fără
anticoagulant. Valori normale: 2 – 20 U.
TGP (transaminaza glutamico-piruvică): se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă,
fără anticoagulant. Valori normale: 2 – 24 U.
Fosfataza alcalină: se recoltează pe nemâncare 6-8 cm3 sânge prin puncţie venoasă, fără
coagulant. Examenul trebuie efectuat imediat după recoltare, pentru obţinerea unui rezultat cât
mai corect.
Valori normale: 13 – 14 U.I.
În RAA, valorile TGO, TGP şi cele ale fosfatazei alcaline sunt crescute peste normal.

55
 CAPITOLUL VII

Educaţia pentru sănătate

Declanşarea unei boli reumatice inflamatoare poate fi provocată şi accelerată de diferiţi
factori cum ar fi: frig, umezeală, stres fizic şi psihic, graviditate, greşeli în alimentaţie, expunerea
la radiaţii ultraviolete.
Declanşarea bolii nu poate fi evitată dar, printr-o viaţă echilibrată şi sănătoasă se poate
întârzia momentul debutului şi apariţia ei timpurie.
Se recomandă:
- să se aibă grijă la greutatea corporală, deoarece fiecare kilogram suplimentar creşte sarcina
aparatului locomotor şi de susţinere şi duce la uzura cartilajelor;
- întărirea musculaturii, protejându-se astfel articulaţiile;
- adoptarea de măsuri ergonomice de ridicare, cărare, şedere, culcare;
- combaterea fumatului, deoarece accelerează osteoporoza;
- să se facă cu regularitate sport, gimnastică;
- evitarea radiaţiilor solare şi ultraviolete, ele declanşând inflamaţii latente (colagenoze);
- evitarea alimentelor ce conţin acizi graşi saturaţi şi organele interne de origine animală;
- tratarea promptă şi corectă a infecţiilor faringo-amigdaliene cu:
1) BENZATIN PENICILINĂ(MOLDAMIN)
- administrare I.M., doză unică:
 600.000 UI - pentru copii
 1.200.000 UI – pentru adulţi.
2) PENICILINA G – I.M. 1.200.000 UI – 10 zile
3) PENICILINA V – per os 800.000 UI , de 2 ori pe zi – timp de 10 zile
4) În caz de alergie – ERITROMICINĂ – 1 g/zi
Prevenirea recidivelor reumatismale
1) MOLDAMIN - 1.200.000 UI - la 4 săptămâni
2) În caz de alergie:
- ERITROMICINĂ – 1 g/zi
- SULFATIAZINĂ - 1 g/zi la adult
- 0,5 g/zi la copil
56
 Durata profilaxiei depinde de forma clinică a bolii astfel:
- la pacienţii fără cardită sau cu forme uşoare de cardită, terapia antistreptococică, menţionată se
face cel puţin 5 ani de la ultimul puseu de boală;
- pacienţii cu valvulopatii reumatismale severe necesită o profilaxie secundară toată viaţa. La
aceşti pacienţi se face şi profilaxia endocarditelor bacteriene cu ocazia
intervenţiilor chirurgicale sau stomatologice. O componentă esenţială şi adesea de neînlocuit în
tratamentul bolilor reumatice sunt măsurile fizio – terapeutice.
TRATAMENTUL PRIN MIŞCARE
Se urmăreşte întărirea musculaturii şi creşterea rezistenţei la efort, îmbunătăţind astfel
capacităţile funcţionale. Articulaţia va fi mişcată în toate direcţiile fiziologice pentru a împiedica
o anchilozare.
MASAJUL
Este una din cele mai vechi forme de terapie, fiind foarte mult utilizată încă din
antichitate, prin masaj fiind stimulate circulaţia sângelui şi relaxarea musculară.
BALNEOTERAPIA
Terapia prin băi complete şi parţiale în reabilitarea invalidităţii. Se fac băi natural calde,
băi iodate, sărate, carbogazoase, cu sulf sau nămol.

57
58
 CONCLUZII

Numărul crescut de bolnavi reumatici, durata lungă a bolii ivite brusc, handicapul
mare datorat reumatismului cronic, necesitatea frecventă a spitalizărilor şi a curelor de
reabilitare, invaliditatea precoce instalată după îmbolnăvirile reumatice, tratamentul
medicamentos al reumatismului, terapia fizică, terapia antireumatică – toate acestea fac din bolile
reumatice una din cele mai costisitoare boli în ceea ce priveşte costurile de sănătate.
În invaliditatea timpurie, bolile reumatice sunt pe locul al doilea, după bolile
cardiovasculare.
Vârstnicii peste 80 ani, suferă în procent de aproape sută la sută de o boală
reumatismală.
La copiii de vârstă şcolară 7 – 16 % au afecţiuni reumatismale; tinerii între 18 – 22
ani în proporţie de 60 - 90% .
În cadrul diferitelor profesiuni, o importanţă deosebită în apariţia sau declanşarea
unor boli reumatice o are exercitarea muncii în condiţii microclimate şi macroclimate
nefavorabile, la care se adaugă poziţiile vicioase, obositoare, ca şi suprasolicitarea articulară,
traumatisme profesionale, etc.

59
60