F12

FIȘA DE MEDICAȚIE PERSONALĂ - TRATAMENTE CRONICE

NR FO NUME PRENUME PACIENT

STOC INIȚIAL
DATA DATA DATA
DENUMIRE MEDICATIE Calea de Ritm de

STOC

STOC

STOC
CU ADMINISTRARE Doza adminis- adminis-
ORALĂ trare trare 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22-
07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24

Evaluare pacient

Calea de
INIȚIAL
DENUMIRE MEDICATIE 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22-
STOC

STOC

STOC

STOC
Doza adminis-
INJECTABILA 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24
trare

Evaluare pacient

ANTICOAGULANT Calea de
INIȚIAL
STOC

STOC

STOC

STOC
Doza adminis- 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24
trare

Evaluare pacient

NUME MEDIC PRESCRIPTOR SEMNATURA ASISTENT SEMNATURA ASISTENT SEMNATURA ASISTENT

SEMNATURA PACIENT / SEMNATURA PACIENT / SEMNATURA PACIENT /

SEMNATURA SI PARAFA MEDIC APARȚINĂTOR APARȚINĂTOR APARȚINĂTOR

Legendă
Evaluare pacient
postadministrare RA= reacție adversă postadminstrare medicație
SGB = stare generală bună