ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN ........................

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ȘI
PROTECŢIA COPILULUI .......................
Direcția Protecția Persoanelor cu Dizabilități și alte Persoane Vulnerabile
Compartimentul privind Violența Domestică și Sprijinirea Victimelor Infracțiunilor

Nr. ………….din………………..

FIȘĂ DE MONITORIZARE A SERVICIILOR ȘI REEVALUARE A NEVOILOR

BENEFICIARULUI VICTIMĂ A VIOLENȚEI DOMESTICE

1. DATE DE IDENTITATE ALE BENEFICIARULUI:

Nume: Data nașterii:
Prenume: Locul nașterii:
Act de identitate: Seria: ...... nr.
Domiciliul legal: CNP:
Rural Telefon personal:Telefon de rezervă
(familie/prieteni):Interval orar în care poate fi
Domiciliul efectiv: Urban contactată:
Cetățenia: E-mail:
Starea Civilă:
Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă)Divorțat(ă)Văduv(ă) Uniunealiberă(concubinaj)
Studii absolvite
Ocupația/Detalii
privind locul de
muncă: locație,
angajator

2. DATE DESPRE COPII:

Data nașterii/ legătura cu
Nume și agresorul (fiu/fiică/ Surse întreținere (venitul Locul unde
Nr. prenume/ provenit din afara existent în cadrul relației/ se află
crt. Ocupația relației) pensie alimentară) copilul Observații

3. DATE GENERALE
Data admiterii în centru Dispoziție de admitere Servicii acordate în Centru

I. MĂSURI PENTRU PROTECȚIA VICTIMEI

-Obiectivele:
-Activitățile desfășurate:
-Concluzii:
II. MĂSURI DE INTERVENȚIE PENTRU SĂNĂTATE
-Obiectivele:
-Activitățile desfășurate:
-Concluzii:
III. MĂSURI PRIVIND SITUAȚIA JURIDICĂ
Obiectivele:
Activitățile desfășurate:
Concluzii:
IV. MĂSURI DE CONSILIERE PSIHOLOGICĂ PENTRU CREȘTEREA GRADULUI DE
AUTONOMIE A VICTIMEI
Obiectivele:
Activitățile desfășurate:
Concluzii:
V. EVOLUȚIA RELAȚIEI CU AGRESORUL
Obiectivele:
Activitățile desfășurate:
Concluzii:
VI. PROGRESELE ÎNREGISTRATE

VII. OBSERVAȚII PRIVIND SITUAȚIA ACTUALĂ A BENEFICIARULUI

Data:

Membru al Echipei multidisciplinare