ROMANIA Nr.dosar ........................................... Cheia ..............................

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

INSPECTORATUL GENERAL PENTRU IMIGRARI Nr. inregistrare ................................. D ala ................................
Formatiunea teritoriala pentru imigrari " ..
Data programar11 ..............................

I I I I I I I I I I I I I I
•• •• • • • •• •• • •• •• • •• •• •• • •• •• •• • •• •• • • • •• •• • • •
C.N.P.

Operator de date cu caracter personal

inregistrat sub numarul 6052 Certific identitatea persoanei :;;i corectitudinea datelor inscrise pe cerere
( Se completeaza de autorita\i )
Timpul estimativ de completare al cererii este de 20 minute

CERERE
pentru acordarea dreptului de �edere pe termen lung

SUBSEMNATUL:

Numele l?i prenumele:

Numele l?i prenumele parintilor Tata: Mama:

Data nal?terii: Locul nal?terii Tara: Localitatea:

Cetatenie:
'
Sex: M,F Stare civila: (casatorit, necasatorit, divortat, vaduv)

Pal?aport: Seria Nr. Eliberat de:

la data de: valabil pana la:

Nume anterioare:

Profesia: Ocupatia:

Declar pe propria raspundere ca posed (nu posed) permis de l?edere (permanent I temporar),
eliberat de un stat UE/SEE.
Serie permis: Nr.: Eliberat de:
la data de: valabil pana la:

Domiciliul T ara: Localitatea:

Alte cetatenii:
'

DATE DESPRE SOT/SOTIE:

' '

Numele l?i prenumele sotului/sotiei :

Numele l?i prenumele parintilor sotului/sotiei: Tata: Mama:

Data nal?terii: Cetatenie

' :

CNP (pentru cetatenii romani)

I I I I I I I I I I I I I I

FORMULARUL SE VA COMPLETA CU MAJUSCULE