S,P.C.E,P. ANEXA NR.

11

mun icipiullorasu l/com u na AVIZAT

Nr. din $EFUL SERVrctaLUt,

Grnene pentru EUteeRAREA AcruLUt DE IDENTITATE

Datele se de solicitant cu

Domiciliul anterior
(numai pentru cei care
isi schimba domiciliul)

Copii minori

AOg sA mi se efifiereze actuf fe i[entitate pentTu motirrufi

Declar pe propria rdspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc ca
declararea necorespunzatoare a adevdrului constituie infrac{iune 9i se pedepsegte conform prevederilor Codului penal

Md oblig ca in termen de 48 ore de la g5sirea actului de identitate sd il predau Serviciului public comunitar de eviden!5
apersoanelor **

Semndtura solicitant*"* Semndturd pdrinte/reprezentant legal

Act de identitate - seria _ nr.

Data: onl r,nal

-L-_]
,, I I I

-) Dupd caz, se inscrie in caseta deschisd cifra 3 pentru ofiler, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiler 9i 6 pentlu gradat-soldat
*") Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat

"**) Se semneazd in fafa lucrdtorului de evidenld a persoanelor

Timpul mediu de compietare este de 3 minute
 NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza cerefli, se

Subsemnatul

posesor al CIICIP/Bl seria_nr. consimt ca soliciiantul

ConsimlimOntul titularului acestei cereri si aibd domiciliul in locuinla proprietatea mea situatd la adresa inscrisd in cerere.
spaliului de locuit

UdLd, ,nl I I I

Primit cererea gi documentele solicitantului Data: zi tunal I lan I

i;;;;i;;;;;;;; (semnitura)

Preluat imaginea Nr. . Data: zl luna | | lan

i;il;i;;;";;;; (semn6tura)

Verificat in evidenle gi certific Data: zi luna anl I I I

identitatea persoanei gi exactitatea datelor

(nume gi prenume) (semnitura)

rctualizat baza de date 9i procesat daiele Data: luna l_l__Jan

,entru cartea de identitate

(nume 9i prenume) (semndtura)

Eliberat -r
L,.r^ L,,r.r. Seria Nr. ttl rttlll
Valabiiitate De ia data: zi tunal I I an trtll
P6nd la data: zi I I ltun, I l__,-] an tllll
C.A, Nr. it ttl
(nume,prenume lucrdtor) lsemletur, ,"rr,"rj

Data inm6ndrii: An runal I lri I I I

(semnitura sol citantulu; ci:; primire

a actului de identitate gi a cSrtii de alegiior)

Alte mentiuni

Adresa la care locuieste sollcitantul fara forme legale

Timbre fiscale