ROMANIA

cASA ASIGURARII,on or sANATATE A

,q.pARArut, ozu)tNlt pt rBLtcE, RULUI
SIGURANTEI NATIONALE SI

,
auroRrrArrr JUDECAronnirl

,1)
Am luat la /ripire la opliunea angajatului de a
deveni asigurat C.A. P S.N.A J. Si va fi raportat rn Anexa
unice 112 in consecinli

CASAOPSNA.'

DECLARATIE
DE ASIGT]R,ARE L,.\ CASA ASIGURARIT-bn DE
SANATATE A APARARII,
ORDINII PTIBLICE, SIGURANTET NATIONALE
Si AUTONIiiiii..
JUDECATORE$TI

st BSEMN,{TtrL* 1se completeazS cu pauze de cate o c6su!5 intre cuvintel

PRr'\ I ryl F. (cu initiati ):

C L i.L_i _fi.r..r
CET'A TENIE :

SLX: vri -_j / r'L_l.-j.

t).\'t,,r N.{,S't'}.Ril
i-L. I : fQIKI_-. I fl g]5Itrl
:

I)Oilil('[.tt: :
iSlA_Il-i,l-er__d!

QQQ-I{TI M ERIC PERSONAL :

S=EIUE/IJUMAR ACT DE IDENTITATE :

SOLI('IT inscrierea mea ca asigurat la c.A.s.A.o.P.s.N.A.J.

- art. 230, atin (2), lit. a) din Legea
es/2006, in catitate o. .. . .?.q.+j :.,...
Ji :".1.

t,'2
 Declar pe proprie rispundere ci nu mai sunt inscris la alti
casa de asiguriri de
sinitate qi c6, persoanele nominalizate mai jos, ce fac parte din familia mea, se incadreazd
in prevederile art. 224 din Legea nr.9512006 privind refbrma in domeniul srinatalii.

Sof ul/so(ia/pirinfii - firi venituri proprii, aflafi in intretinerea unei persoane asigurate (art.221 alin.
I lit. c) din Legea nr. 95/2006):

Nr. (]OD NLIMERIC PERSONAL

NUME/PRENTIiVIE 0bservafii
crt.

'te nr. 95/2006

natdtii sd anunt in termen de l5 zile medicul clc familie si
asi{rrdri de sdndtate asupra modi-/ic:drilor datelor de identitate sau modilicdrilor rqfbritoare.
lu inc'aclrarea intr-tt unumitu c'ategtrie de asigurali pentru ntinc si pcrsounale c'e_/itc lturte
dinJhntiliu mcg=

( onrplctata in trci excmplarc, din care unul pcntru asigurat, unul pcntru angajator ;i unul
pentru C.A.S.A.0. P.S.N.A.J..

i
I

I
I

i
i

L
I

Sunl tla ucrtrcl cu prelucrarea dqlclot' cu curuclcr personctl de ccilre CAS,4OPSNAJ, in conformilute c'u
prevt'derile Regulunrcnlului (LtE) nr.679'2016 si a reglementarilor internc in vigoure, tn scopul usigurdrii
fitttc'lionurii sistemului dc asiguritri sociale tle sdndtate.

tura asigurat Data

0q 01 2-olt '

111
 Denumirea angaj atoru i i:l.lf ... !as'l g. ...1 ilnq d
t4N r..... .l)il """"";"""u"""""""' AoUl
u ... ..: .E.es.D.

t
r

C od fi scal (C U I/C N P angaj ator/persoand fiziclt) ...........?.1.Q l*.f .

Nr. de inregistrare la registrul comerfului

Nr. de inregistrar. ....6.{3 l.LE..din data de ...?.1:.9*.:p.€?

ADBVERINTA

- Prinprezenta se certificd faptul cd domnul/doamna

Sc-u etU C trriot lX - csa," r..: ft

6*.. ...
,.. .11.h.?.9-., eriberat de Sr.q'Jfl. .[].gggy)........ .... ra
dara de .5\,.S,.H*.q..... , cu domicliur in .Sd..g*s.fr.q.r...

srr.qa.Sy.{y.t....ken.$.q$ n.. l.)1...., bl. ..:...,8p. I...,

seetorul/judeful $Offu ...., are calitatea de salariat incep6nd cu
data de .*+r.fq'.&1tr gi i s-a relinut gi virat lunar contribufia pentru asigurdrile
sociale de sdndtate. potrivit Legii nr. 9512006 privind reforma in domeniul
sinatdtii. crr nrodificarile Ei completarile ulterioare.
PersoanA tnai sus rnenlionati figureazd in er,'idenfele noastre cu urrnitorii
coasigurali (so1/so{ie, pdrin{i, aflaf i in intre{inere):
l. prenume, ..........:..
Nunre. C.Np
2. Nume, prenume, :.....-....... .. CNp
_t. Nunle, prenume, ..........__........ CNp.....-._......
Prezenta adeverinfd are o perioada de valabilitate de 3 luni de la data
crn ite rii.
in ultimele 12 luni persoana XrJ*.4./'t1s.,.. & beneficiat de un numdr de
(ort\c..
.........*..... ..'.. zile de concediu medical pentru incapacitate temporard de muncd.

Sub sancliunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar cd datele din
adeverinfi sunt corecte qi complete.

? ttotrr*bl
ile r\