S.N. Nuclearelecirica S.A.

CNE Cernavoda

CONSIMTIMANT

@
Sucursalei CNE Cernavoda

Subsemnat(a)ul (:L1-l|.) LAxr) - .\-6lsl

inlelegand necesitatea verificirii in vederca accesului lirA insolitor in zonele de lucru ale Centralei
Nuclearoelectdce, consimt a se intreprinde toate verjficerile considemte necesare pentru a deveni
salariat al SNN SA.

in acest sens, autorizez reprczentantij angajatorului sA solicit€ infomafii despre mine $i tr€cutul meu
prin utilizarea mijloacelor $i a procedurilor legale.

in sprijinul efectudrii ve ficdrilor mE oblig si fumizez firi omisirme, mistificiri sau denaturtui toate

infomatiile solicitate in chestionarul parte integmntA a prezentului consimlemant.

Sunt de acord ca, in situalia constatirii ultedoare cA informaliile fumizate de mine se dovedesc false

sau mistificate in scopul vddit al ascunderii sau denaturirii adevirului, relaliile de munca sA inceteze

pdn desfacerea unilateral6 a Conhactului Individual de Muncd de citre angajator.

in conformitate cu prevederile aft. 5, al. (1) dln Legea 67712001 pentru proteclia persoanelor cu
prjvire la prelucrarea datelor cu caracter pe$onal $j ljbera circulalie a acestor date, declar cA sunt de
acord cu prelucrarea datelor cu caracter pemonal inscnse in prezentul consimtamant, in vederea
verificarii pentru argajare in cadrul Sucursalei CNE Cemavoda.

Umitoarclc paqini ce contin chestjonare fac Darte inteqranli din Drezcntul consimtdmant.

I din 5 FPC-1671, Rev.2, lebr. 2018

S.N. Nuclearelectrica S.A
CNE Cernavoda

A. DATE PERSONALE

NUMELE: CI2€TU PRENUMELE' ?'4\U - ALTE NUME AVUTE ANTERIOR:

s T 6++N -
ASTERI]; LUt';r+w tec4
2-5. 08 1,.9I <-oH5a&NraA $l AL: D4Nri€ L-eAB?r€( .

sr lrffrN/cenrr or SERIAIL? NR.,+'EI3 ELIBERAT I-A DATA: I+.O'9.AO2I

]DENTITA'I'E: DE CATRE: 3,{L€? ..,HSIAHT.A

con IUMBNC pBnSONaL

DOMICILruL: .-srn.
*r.ll'ec uu*-c-rl NR, 13
CoHSTANT.A BL. C! SC. E AP.85
p664111a1pa, cot {\if,ilq Ta c.o s{S i P\ l'r 'r A_

cod Postal: q14yt55 TE!,EIqXIo3

RE$EDINTA:
CoH saA N'i 4

srARE CrvLA: ! cAsArontr ! ltvonlnr

E NECAsAroRrr ! corn, NuuAnul

SITUAJIAMILITARA: STAGIULMILITARSATISFACUT

fl rle u.N.4. -._ '_- GMDUL

tl LMET MILITAX: SERIA NR-
--

iN EVIDENTA LA:
-
STAGIUL MILITAR NESATISFACUT tr

It. SI'UDII
liceu rn clusi
lul de llceu
mai rccente $i sc mergc PanE la n,velul
<"
"^-.leteazi inceoind cu cel Docurnentul de studii de specialitate
Denumirea 9i adresa instituliei de qcolarizare
-Perioada oblinut sau in curs do oblinere
de invilAmant
de la pani la
dc*>€rrla l.lrYlu-+- tO. l-o L-\ lu c,uls Maq<tr.i4i L s-(iitl-i6 NAtrri3

rtlLcEA caLlti!4i-
col-{siANis
+c.G\:en\& HAV++ L+ lo. Iol E fs.Lozi- ir.*::,'.oaVe kAiti\46d
ra *' ^ - -. 1+i't,+i\.1 Nlc\ria..A-i\6
.LACIT
L\cEirL OU ??rq"+M osl .]-0 h (96- ]o (6 s.Qt"3hA D€ LAUI€4
S9(2t-{ru Nlco.sa I}e I+Fr!

2diD5 t'.PC-l671, Rev.2, febr. 2018

 S.N. Nuclearelectrica S.A
CNE cernavoda
C. RE$EDINTE SI DOMICILX
(se exclud
domiciliile avute in ultimii 5 ani, incepand cu cele mai recente
ce16
Se indici re5edin{ele qi
actuale).

D. ACTIVITATEA DESFA$URAT,{ iN ULTIMII 5 ANI

gomaj, perioadele
Se consemneMa oadele incepand cu data prezentd 9i se includ.gi perioadele de
pe
fEri ocupalie, diierite fome de asistenle sociali, specializiri, studii'

Compania / Oficiul de Funclia Motivul

Perioada Somai / Prevederi Adresa pleclrii
dclinule
Sociale/
de la pani la in5tiinlSri
.AG.EN'\
c5-lo)J ?'t€+€r,-I +eEi<-,o
1
q AP-i eREILS
?,uc!Pesii Gua+u
lo-Lcli 6h. )o L2- uu\.IeftM C-\i,'LU c*bea
M{4aiNe
UNiieA$1 o-^I>€\
65 2ra !..'La'Ll HAr_iNe C-\P}$
PIttA [tr-' i tsL,c-UiL €> -!i Clr 6?-
lo-')r(t o].za Ll
beuivct-rt
clo- t-otg (B.l-otca b?ee?e coHSiANiF oB?A-iAlL
t14k^i 4

3din5 FPC-l6?l. Rev.2, lebr. 20l8

 S.N. Nucleareleckica S.A.
CNE Cernavoda

E. PERSOANE DE LA CARE SE POT OBTINE REFERINTE

Se nominalizeazi cel pulin doui persoane care pot da referinle asupla activitefii $i comportameDtului
candidatului din ultimii 5 ani.

Numele si Prenumele FuDclia sau Ocupalia Adresa cat mai completA Tclefon
bogae .qeN< >e o4Fg\5]-,9
ADtu+fi ui
- -(iotlt'((sc( V4N+AL
CrHSiftlr i r+Fr*cat- 0+5a6h:+lG8
H4+i)t

F. INFORMATII MEDICALE / PSIHOLOGICE

DA NU Detalii
Umez tratameDt
K
Sunt epileptic
K
Arn a'vut / am probleme psihologice sau
psihiatrice
x
consumat / consum droguri
t-
-m
Am avut / am probleme datorate
consumului de alcool x
 S.N. Nucleareleckica S.A.
CNE Cernavoda

G. INFORMATII DE CAZIER

Am inregistrdri NI] DA Precizei:

in cazierul judicjar

Am fost / surt in NU DA Precizdri:

urmlrie penald )<-

H. ALTE INFORMATII

Posed permis de NU DA Se afla in evidenla:

conducere Sa?Cir .()}]\ i:l)}.ri -

Am avut permis de NU DA Canzal

conducere $i a fost anulat

Infolmalii suplimentare pe care le considel edificatoa'e;

SemDitura
Data: IO. l.{.r,o !-l
pelsonal
I)uoe comDletare. acest formular devifle document coBfideDfial $i se pistreaza itr dosalul
se pist€azi l4
,f i"ed;;-lri. ir cazul respingerii in cadrul procesului deseleclie, ac€st document
ioiiri i
tinp ie an de la data incheierii procesului verbal al concursului respectiv'
"or*r"rtri,
conform prevedeilor 51-01365-HR002 "Rectulorea, seleclia, angajarea'
a"ansorea $i promovarea
resurselor umane " .

Transmis pentru veriliciri

$efServiciu Dezvoltare $i Strategie Resurse Umane
Data
Semnitura