p&cA (rmptt4rln

d
"_4;
ln{{" drt*rrii,ri

coNsrMTAmANT
PENTRU PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatut/subsemnara BORLAN CRISTINA

posesor atCl/Bl, seriaXM , nr 116656 , eriberat ae S_PC-L_EP_ -B3lA MARE_
in catftare de INSPECTOR aIAJPIS MARAMURES
in cadruI proiectutui ,,Transparen!5 ;i competen[5 in sectoruI pub[ic", cod MySMl52014+140086,
SIPOCA 870, declar prin prezenta cI sunt de acord ca Ministerut, Dezvottirii, Lucririlor Pubtice;i
Administraliei (MDLPA) sI fie autorizat prin compartimentete de speciatitate ale AM POCA si proceseze
datele mele personale, cotectate in cadrul activitltitor de instruire realizate prin POCA, in baza
Regutamentutui (UE) nr.67917016 privind proteclia persoanetor fizicein ceea ce privegte prelucrarea
datetor cu caracter personal 9i privind libera circutafie a acestor date ;i de abrogare a Directivei
95/46/CE (RegutamentuI generaI privind proteclia datetor), precum;i pretucrarea, stocarea/arhivarea
datetor conform normetor legate incidente.

De asemenea, prin prezenta sunt de acord cu pretucrarea datetor cu caracter personaI in scopuI
mai sus mentionat, cu furnizarea datetor personate, precum ;i cu accesarea ;i pretucrarea acestora in
bazete de date publice cu scopuI implementirii contractuI de finanlare incheiat in cadruI proiectului
,,Transparen!i gi competen!i in sectoruI pubtic", cod MySMlS2014+140086, SIPOCA 870.

Dectar ci am [uat [a cuno;tin[i de drepturite mete conferite de RegutamentuI UE 679 / 2016,

inctusiv despre drepturite pe care subieclii datelor cu caracter personal [e detin, dreptu[ [a acces [a
date, dreptul [a gtergerea datetor (,,dreptuI de a fi uitat"), dreptuI ta restriclionare, dreptu[ [a
portabititatea datetor, dreptu[ [a opozilie, dreptu[ [a rectificare in conformitate cu prevederite legate
in vigoare.

Modahtatea prin care soticit sI fiu contactat in scopuI furnizirii de informatii este adresa de email

bo rla n. cristina @ m m a n p is. ro

Declar ci am inletes aceasti dectaralie de consim!5mAnt, ci sunt de acord cu procesarea datetor
mete persona[e prin canatete de mai sus in scopurite descrise in aceasti dectarafie de consimlSmant.

Nume;i prenume (litere mari de tipar) BORLAN CRISTINA

Data: 17.O8.2O22 '\

Semnitura I
t\
;\
:..-.. * - _...-...._. *._-- _--.1-
Notd:
in conformitote cu prevederite art. 5 din Regulomentul (UE) nr. 1304/2013, outoritolite de monogement ote progromelor
operalionale raporteozd informolii referitoare la participonSii lo octivitdSile oferente proiectelor finonlate din Fondul sociol
europeon. Roportarea acestor informatii in legdturd cu porticiponlii ti entitdlite finonlote din POCA se face in boza unor
indicotori comuni de reolizore $i de rezultot incluqi in Anexo I o regulomentului sus-menfionot.
Dotele colectote sunt utilizote pentru a informa Comisio Europeond (CE) privind porticipanfii la instruiri $i caracteristicile lor
ogregote (indicatorii comuni menfionofi in paragroful onterior), pentru a stabili eligibilitatea grupului tintd in procesul de
verificare o cheltuielilor solicitate la rombursare de beneficiorii progromului, pentru o informa $i o permite orgonismelor
implicote in managementul 1i controlul progromului verificarea cheltuielilor I o informoliilor roportate cdtre CE, gi
contractorilor externi in procesul de evoluare a POCA ;i de identificore o efectelor progromului osupro persoonelor qi
institutiilor vizate.
Frciec t io/il.:rri r I din For,,rJ*l 5or ill { u rip,: cit il : i : t
!ra,?r*n:r:l {]percl i,:.no I { af at i I t € Ad'r;rrr is f r,: I j vr: ? 0 1 -.1 } ) lC
ITT
t.

wyr!.,,, pD(i. r'l

 p&cA w
f 4mpi.lrnln f naa ditrrnll

*-*s
1. Nume gi prenume participant: IBORLAN CRISTINA s
---:-:::::.::-----
I

2, CNPl: 12840603245048
-*--s
3. Data nagterii2: i03.06.1984 ,

l_**,.^_,*---_ --,--s
1

4. lnformalii privind genul3:

Femeie {oi
B5rbat {"-,1

5. Domicitiu de re;edin!54:
Sat
Comuni
Orag
Jude;/Sector
Cod po;tat

6. Domici[iu de corespondenlS5:
Sat
ComunI
Oras
Jude!/Sector
Cod postat

7. Numir de tetefon: oM:1YlP)

8. Numir de tetefon (atternativ):

9. Adresa de e-mai[: borlan.cristina@mman pis. ro

10. Adresa de e-mai[ (atternativi):

11 . Denumire angajator6: AJPIS MARAMURES

1
Aceastd informatie este important6 pentru a identifica participanlii la mai multe actiuni de formare dintr-un
proiect. in indicatorul comun gi in indicatorii specifici de program, participanlii sunt cuantificali o singurd dat5,
indiferent de numirul acliunilor de formare la care participS.
2
Aceasti informalie, impreuni cu cea de la intrebarea 14, sunt necesare pentru AM POCA in stabilirea v6rstei
participantului la intrarea in operatiune, pentru indicatorul comun pe care trebuie s5 il raporteze Comisiei
Europene (CO06 ,,Persoane cu v5rsta sub 25 ani" gi CO7 ,,Persoane cu v5rsta peste 54 ani"). Valorile agregate se
regisesc in Raportul anual de implementare.
3
Aceasti informatie este necesari pentru a raporta Comisiei Europene datele privind participanlii defalcate in
funclie de gen.
4
Aceste informatii sunt necesare pentru a stabili daca persoana instruit5 face parte din zona ruralS pentru putea
cuantifica indicatorul comun CO19,,Persoane din zonele rurale".
s
Aceste informalii, alSturi de cele de regedin!5, sunt necesare pentru a putea contacta participantul la instruire,
ulterior desfSguririi acestei activitS!i pentru a misura efectele pe termen lung ale formirii. $i astfel, pentru a
putea raporta datele pentru indicatorii comuni de rezultat pe termen lung.
6
Aceste informalii sunt necesare pentru a stabili eligibilitate grupului !int5. De asemenea, pentru a stabili dacd
participantul este angajat gi pentru a raporta, astfel, indicatorul comun CO05,,Angajali, inclusiv persoane care
desfSgoarE o activitate independentd".
Protett tt{incnial tJlr Fc:nrui 5orill furopecl ;r i'r
P|oqi.cniul f,);:r'u i io.no l (. a;ta r i t t t e Arl rrrin is f ro t i vc r 1. ; t' ) A
?. 1

'.r!.'r!, pDa,t.
I:I
r(
 H p&cA
C4T!rlrol,i lna? dr,crrnr J1
@

12. Tiput de institulie [a care sunt angajat:

- Administralie pubtici centratl r'
- Administrafie pubticd tocatl
- ONG/Universitate
- lnstitut de cercetare
- Academia RomAnd
- lnstitulie din sistemul judiciar

13. Tittutcursutui:
MANAGEMENT RESURSE UMANE

1 4. Perioada d e desf i9u iliJ iiiii"itSfiia e-initiri re

- Data de incepere a instruirii: 01.09.2022
- Data estimatl de finatizare a instruirii 15.09.2022

15. lnformalii privind nivetuI studiitor absotvite pAnI ta data inceperii activitifii de instruireT:
- Studii superioare (ISCED 5-8) V
?*-*a,
- Studii liceate (ISCED 3) sau 4) i**)
studii postticeate (ISCED

- Studii primare (ISCED 1) sau gimnaziate (ISCED 2) i i

- Nu doresc sd ofer aceste informatii ;: 'r-^-^--)

16. lnformalii privind apartenenfa [a grupuri vutnerabites:

- Locuiesc intr-o gospodirie atcituiti dintr-un pirinte unic cu copii aftali in intretinere
(1. Prin ,,gospoddrie" se inlelege un grup de doud sou mai multe persoone, core in mod obiyuit locuiesc
impreund, au in generol legdturi de rudenie, se gospoddresc (fac menajul) in comun, uneori lucreozd
impreund in gospoddrie, consumd { valorificd in comun produsele oblinute, porticipd integral sou porlial
la formarea fi utilizareo bugetului de venituri 5i cheltuieli ol gospoddriei.
Gospoddria poate fi compusd 1i dintr-un grup de doud sau moi multe persoane, cu sau fdrd copii, intre
core nu existd legdturi de rudenie, dar care declard cd, prin inlelegere, locuiesc impreund Ei ou buget
comun.
Persoonele care locuiesc ! se gospoddresc singure ;i core nu oporlin de oltd gospoddrie se considerd
gospoddrii formote dintr-o singuro persoand,
Nu vor fi considerote gospoddrii: locuinle comune sou centre institulionale, de ex. spitole, aziluri de
bdtrdni, cdmine, inchisori, bardci, institulii religioose.
2. ,,Copiii afla;i in intrefinere" sunt defini,ti co persoone cu vdrsto cuprinsd intre 0-17 oni, si locuiesc cu
cel puyin unul dintre pdrin;i. De asemenea, sunt incluse in aceostd cotegorie persoanele cu v1rsta intre
18'24 oni, dacd sunt inactive si locuiesc cu cel pulin unul dintre pdrinli (de ex. militarii in termen,
studenlii Si elevii militari oi institutiilor de invdgdmdnt militare gi civile).

7
Aceste informalii sunt necesare AM POCA pentru a calcula valorile pentru indicatorii comuni CO09 ,,Persoane
cu studii primare (ISCED 1) sau gimnaziale (|SCED2)", COl0,,Persoane cu studii liceale (|SCED3) sau postliceale
(ISCED 4)", CO11 ,,Persoane cu studii superioare (ISCED 5-8)"
8Aceste informatii sunt necesare pentru a calcula valorile pentru indicatorii
comuni CO15,,migran!i, participanli
de origine strdini, minoritSji (inclusiv comunitSli marginalizate, cum ar fi romii)", CO16 ,,participanli cu
handicap", CO17,,alte persoane defavorizate", CO18,,persoane fir5 addpost sau care sunt afectate de
excluziunea locativS".
,rrrlierI ta{itiat",iuL din ForrrJrrl 5r;rioI furc:ptcr; .ari,.;
Praqra t t I f);:er'r I ior:o i (. a rat t a t € /iiJrn i r; is f ; * i i uu |, i 4
i t I - 7- Q )O

,e!^/r.n
INI
[iDi;r, rt
 H ffi
3. ,,Adultul" se defineqte co persoano core ore peste
P&,SA
18 ani.)
#

- Sunt migrant, de origine striinl sau fac parte dintr-o minoritate (inclusiv comunitifi
marginatizate, cum ar fi romii) f:
(1. ,,n4igranyii" se definesc ca rezidenli permanenli pe teritoriul Romfniei, r, ottafioralitote decAt
ceo romAnd
Z. ,,Participanfii de origine straind" sunt defini{i co persoone care nu sunt de nolionalitote romAnd,
inclusiv migranli, azi lonli.
3. ,,lAinoritalile" sunt definite drept minoritoli etnice, respectiv ,,un grup numeric inferior restului
populaliei unui stat, intr-o pozilie non-dominontd, ai cdrui membri - fiind resortisanli ai stotului - ou
carocteristici etnice diferite de cele ole restului populoliei si oratd, chior implicit, un sentiment de
solidaritate, indreptote spre conservoreo culturii, tradiliilor sau limbii proprii.")

- Sunt o persoanl cu handicap i--i

(1. ,,Persoanele cu handicap" sunt acele persoone cdroro mediul sociol, neadoprr, ii"iiii"rrelor lor
fizice, senzoriole, psihice, mentole si/sau osociote, Ie impiedicd totol sou le limiteozd occesul cu sonse
egole Iaviola societdlii, necesit1nd mdsuri de proteclie in sprijinul integrdrii f incluziunii sociale.
Sursa: Legea nr. 44812006, republicatd, privind protejarea 1i promovarea drepturilor persoanelor cu
handicap, ort.2 punctul 1.)
i-*
-
t

Fac parte dintr-o categorie defavorizati (attete decit cete de mai sus) -_l
*
- Nu am adipost sau sunt afectat/afectati de exctuziunea locativl t ,

(1. ,,Persoonele fdrd oddpost" se definesc drept o categorie sociold formotd din persoone singure ori
familii core, din motive singulore sou cumulate de ordin social, medical, finonciar-economic, juridic ori
din cauza unor situolii de forld majord, trdiesc in strodd, locuiesc temporar la prieteni sau cunosculi,
se ofldin incopacitate de a sustine o locuinldin regim de inchiriere ori sunt in risc de evacuore, se ofld
in institulii sau penitenciare de unde urmeozd co, in termen de 2 luni, sd fie externate, respectiv
eliberote qi nu ou domiciliu ori reqedinld.
Sursa: Legea asistenlei sociole nr. 292/201 1, cu modificdrile qi completdrile ulterioore
2. ,,Persoanele afectote de excluziune locotivd" se definesc drept acele persoane oflote in uno dintre
urmdtoorele situalii:
- sunt afectote de lipso unui ocoperiq (persoane care locuiesc pe stradd sou in locuinle de urgentd
- locuiesc in oddposturi destinate victimelor violenlei in familie, imigranfilor, persoonele core urmeazd
sd fie eliberate din institulii ;i persoanele care beneficiazd de sprijin pe termen lung din couzo lipsei de
addpost
- locuiesc in locolii de solubritote nesigure, omeninlate cu evacuorea sou violento
- locuiesc in condilii necorespunzdtoare sau neconvenlionole, de exemplu, in carovane fdrd occes adecvot
lo utilitdfi publice cum ar fi apd, electricitote sou goze sou in situalii de supraaglomerore extremd.
Sursa: H. Frozer, E. lvlarlier;i /. Nicoise: O fooie de porcurs privind incluziunea sociald pentru Europa
2020. Garant,2010, oy cum se mentioneazd in documentul de lucru al serviciilor Comisiei "Confruntorea
cu persoonele fdrd addpost in Uniunea Europeand" (SWD (2013) 42 final)

- Nu doresc si ofer aceste informalii ,*'t

t*S

Semnituri participant: l_ ^ _
*.\
.-_-*^-
BORLAN CR{QTTNA
------------. -\:
Data 17.08,2022

Praiec t tc{in,snitt din Fr:cdul Srricl Surc;earr pr ii,

llroqrtsri:Ltl Otsr:t a!.iortoi Cai..nrirotu ,^O,,irr,sf tdi t?$ rr 14-2il2{)

w\\.&,fs}{a.tC)
fr:r
 Nr. inregistrare:
ffiffiffiy*__
:1-r"-i"
.f ,/'"!_ ''-
l *l{ L{. tLi/
't'|t.1
Aprobat,
coNoucAtoRUL NSTIrurEr r
r"*-ffi"^1
FoR {,LAR oE ixscnreRE | *!JX, _
Proiect: ,,Tronsporenld $i competenld in sectorul public", cod MySlttS2Ol4+140086, SIPOCA 870

Durati sesiune de formare: 24 ore (4 ore x 6 zite)

Perioada desfS;urare:
Cursuri gratuite derulate in regim online

1. DATE PERSONALE ALE PARTICIPANTULUI

Numele gi prenumele BORLAN CRISTINA
E-mait: borlan.cristina@mmanpis.ro
Date de contact*
Telefon (fix si mobit):0262,213.260107 42.188.552
Fax:0262.0'1 3.260
dotele vor fi utilizote exclusiv Pentru Jurnizorea informoliilor releritoare la derularea i participoreo Lo sesiunile de loriore, inJormilii ce vor 1i puse to dispozitie
de cdtre ANFP si UBB, in vederea asigurdrii indepLinirii obiectivelor asumate prin contractul de finon.tore nr. 563/08.12.2020.

2. COORDONATE TNSTITUT|ONALE
lnstitu[ia de provenienti AJPIS MARAMURES
Directie/compartiment BAS
Func[ia publicE detinuti in prezenl INSPECTOR

.3.Conditii cumulative obligatorii pentru particioarea functionarilor publici la sesiunile de formare (vd rue5m
bifati):
Formare in domeniu[:

Z Management resurse umane

Dectar ci nu am mai participat [a modute/ programe de formare in domeniul management resurse umane cofinantate
a din FonduI Social European, ProgramuI Operafionat Capacitate Administrafive2Ol4-2020.

g Declar ci delin atribulii cuprind activitSli de resurse umane / catitatea de membru in comisii de concurs din cadrut
instituliitor $i autoritSlitor pubtice, gi care urmeazi a fi instruite in format e-learning, pentru activitatea 4 -pilotare
concurs nationa[.

Prin prezenta, imi iau angajamentut de a participa [a sesiunea de instruire in domeniul managementutui resursetor
umane din cadruI proiectutui: ,,Transparen!i si competenle in sectoruI pubtic", cod MySMlS2Ol4+140086, SIpOCA 870.

Z Dectar pe propria rispundere ci datete furnizate mai sus sunt corecte si conforme cu realitatea.

Z Prin prezenta dectar cI

am luat [a cunottin!5 gi sunt informat(i) cu privire [a scopul gi obiectivete proiectutui cod
MySMIS 140086/SIPOCA 870, precum si [a necesitatea pretucrlrii gi transmiterii a datetor cu caracter personal pe care
[e voi furniza A.N.F.P;i UBB prin completarea prezentutui formutar;i a anexetor acestuia, pentru a fi utitizate
exctusiv in scopuri tegate de imptementarea proiectului mai sus-menlionat (tisti prezenti, tistl date de contact,
certificate de absotvire, formulare individuate de participant, anexa lVB, raportare statistici/indicatori program,
documente justificative activit5li/pt;ti, activitatea de raportare citre AMPOCA, etc.), conform ort.7 din Legeo nr.
190/2018 privind mdsuri de punere in aplicare a Regulamentutui (IJE) 2015/679 al Parlomentului Europein
Si at
Consiliului din 27 aprilie 2016 privind proteclio persoonelor fizice in ceeo ce priveEte prelucrorea dotelor cu
coracter personol Si privind libera circulalie a ocestor date Si de obrogare a Directivei 95/46/CE (Regulomentul
general privind proteclia datelorl.

in situafia neprezentirii din motive nejustificate [a cursuI pentru care s-a reatizat;i vatidat aplicatia, prin semnarea
acestui formutar, atAt participantuI cAt gi institulia angajatoare igi asuml achitarea contravatorii tuturor chettuietitor
(formare gi certificare) suslinute de ANFP ;i UBB prin proiectuI mai sus mentionat.

SemnI tului Data 17.08.2022

Protecf coflnon.tat din Fondul Sotia[ Eurapean prin

rogr a rn a I Opercf iana{ apar Ad mi t ivd Z0 { 4- Z0ZA
f
P C i tate n i st r o

wt{\v,paca,ro
q# III