MONITSRUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA tr, Nr. 87BI21.XII.2OS?

1g

Sulirt gl R$F*ESSF{TAHS
{ERr*E FHrltt$S SE$Til\rATlft

23$
pAN& LA ?% Srtr rr*FSUtY$L Aff$f,1 Sl SEI}UCERER
{HELTUIELILSft flFE{TUATE PE*TTfiU EC$I*ONflI$IRIA iN
ftg**;ia Flat*anel$ dp Ad*rini$tf,tre 5t sTfr {T'I fi}LE{TI lf PEtrTRU Dfi ME$* t 1} L L*C*TI V
Fi*cal8
A*urffi
I. DATF NT IDENTITIIARE A CT}hITRIBUABILULUI

Cr:d nur:r*rit pe,rs*r1;rl .,* f$r.l*l*r c{e iqf€*tifi{,*rri fire;*lii

-
Jr-rri*r{i5ricr".l ,
r-*ralitate" I
ltraclr I I r',.,rr,;,
i I rer". l*-l
srsr;i |-*: *o f-*l {**r purtut 1.. I rr*tcfCIn

I t. s[STl fuATl& SlJl\,4€l ftEFft[ZEfqTAfqD FAivA LA ?trs Dlfti Ifi4F*XITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57
ALlN"t4l pfN LESIA fvH.57I l?*S3
Ij 1" Bursa privat*
{ontract n r"/d.lt* Slrn:a platit* -lei - flacumente de t:lati *r,/rfata
r******-****"-*****] -***1
lj -'...-.,','.-.J
I
t

K 2. Sustinerea
Sum.r
un€ientitefi nonprofitlunit;li de cult
- lei - Denumire entitat€ nonprofiVunitate cle cult

entitilii nonprofit,/unitifii de cutt Cont Dar(nr : IEAN; .' €nt t;t i :lonpro{i: un:i5lii de (L t
LI
a

n ilr. DEDUCEREA {HEITU|EL|LOR EFECTUATE PENTRU ECONOMIsIRE IN SISTFM COLECTIV pENTRU

u Donnrurul LocATtv ntru vENtrunrLf rMpozAsrlE DrN sALAFn, oBTtNurE LA FUNCTTA DE BAzA
D*nlrnti r*a instituliei d* { re{J it Dacun"rente a*exat*

Suma plittitit lei -

Sub san4iunite apticate faptei de falt h acte puwke, dec{ar cd datele Inscrise in acest fornulat sunt corecte ti (omplete.

5e rn *i*tu rS {srltri hruxhi t fj*ta

Lqre rezsrvst t:rsanului fiEcal

-mpozabile din salarii, obtinute la funclia de bazii, a cheltuielilor efectuat€

NOTA: Contribuabilii care solicita deducerea din veniturile
pentru eaonomisire.t in sigtem rolectiv lgntru dorrleniul locativ, vor anexa, in <opre, formularttl ? l0 - "Fig fiscali". Pentru veniturile
realizate la funclia de bazd"

t{urr&..r. it' *F'.tnr rn' !1.i" {rl ( rl!r. r{? l-lcrddl !tktl