Sunteți pe pagina 1din 3

Nr CA .,,.,,.......

Vizat:
DSVSA
fla+a/ara
voratvto raann+iai
rEUSPUtrt I
,,,,,.,.,.1,.,,...,...,,..r,..r..
CERERE ANALIZA Compartiment ......,..,......,,..,
Responsabil receptie,.,,......,
Nume si prenume
Semnatura
Nr...,,.....,......./data Somnrtrrre
(se va completa de personalul din laborator) (se va completa de emitent)
(se va completa de personalul din DSVSA)

DAnimale trTabel Animale EProduse/Obiective trTabel Produse/Obiective

(EPJ /trPF)-
localitatea*

postal E-mail

CUI/CNP C0nt

Subsemhatul(a)* ih ca,lilate d0.

in iaOruf unitrtii-'l f*fuseoiutin;uoeiur.l-I


localitatea*

am prelevat probe in data de* in vederea efectuarii analizelor de laborator conform legislatiei in vigoare, de la:

---ilDrnrranian+a
r rvvgr ilct rtd hr^h^
Pt vutt
|

tr aceleasi date cu
1r-'rP l/r-'rDtr\* cu sediul social/ domiciliul in jude[ul*
\urv,urr/
*|
:-::..:::.
InneilI2Itre^ t_ ladraca*l I

telefon E-mail CUl/CNP

din unitatea (denumirea punctului de lucru)* cu sediul in judelul.

! inregistrata/ E autorizata sanitar veterinar ., [---]Oin [--- - I av6nd tiput de


nr.

codu|de,nitut.-|-T--_]_-lreprezentato.otlon..,incatitate
legitimaVlegitimata cu actul de identitate seria l-]nr..[---__-l, etiberat de

Contextul prelevarii*: Supraveghere, fl tr Monitorizare, E Confirmare, E La Cerere


Program prelevare probe:*
tr Oficial Nalional(Supraveghere), tr Oficial EU, tr Oficial National si EU, tr Industrie / Privat, E Studiu, tr Subventie
tr Altele:...
Strategie de prelevare:*
tr Obiectivd, E Suspiciune, E Selectivi, tr Altele

Adresez prezenta cerere de analize citre laboratorul*

Semnatura

*
campuri care vor fi completate in mod obligatoriu FPO I-CA-PG I
** se pagina
bifeaza cand emitentul este si proprietarul probelor 1 Edilia l/0/29. I 1.20 I 3
Revizia 0/0/29. I L201 3
< .! r'l
]t)
aI|! fra
qq9
{ .!" F

&

Y
|!
a
q

tr
r:1

aGI
N c
,t

z tr
(J
r!
FTi
tr.l
frl
O sl
r) cQ (!
o
d
N
C) rr

ti
O
tr
'6 frl
a
(!
I
!
FTr
d
-l
(n F
li
N
o g
9 @
G
5
n
o c) q,
c') vo
o
o ^i
c)
(g
E
J o
T'l
ga Q,=
P.=
o
o
E
o
cg
(g
o -
\*y; o
9,'-q
E,O
:6E 5- At
-oc(D t--1 ap
!
o S*
l.=-E
* o)
G
>.!Y )GL

,^
tr p
N f
=
o
L
E Fbr.X c)
E
.9 ==
;ix
=.>
I I oEx!: o
fYl s f n O FP (5 ,c)
6
J og= ss ss 'g 9:: 8e.'
,Cg
a O o J a
rFl 'G
o
'=
I
f o
E
Y (g
c
6 s :g'P
?E
X
rrl -l
E
a) o
v
--
)o* q
$
.o f o
ei
N
N
.9
(o
o
o
E
"g 90J = =:^
E 6 E o) o
z o
0 -g
o
E*a '6
(u

=gc)
=o^
-o
o 5l
:E
c F
0) Y
o
*U
_aan
,(g t!.= ii )o
q)

- ._E
E q) '68 (D
U6 o E (D oa- SE
oFv
F E
J Y= q) E
o E
.E
)(!
o o g ==J 3U 6oE NX o
= o 5P) g ,-i E N;F vo =
3 tg
Q c) a ,G F .s
o U) z.Y 2.6 F = z. o o t- otJ o
=o
#G
v !l .9
'l= o
:ie g
o
o
=o
E5
d,E q)=9 .N E gEg
o
OE
ocL E g
<{-
ro
(t
aI rxixi
d .9 .9

6
=

0) o
\t G =
G ,s
,(U c
9 E
d ,:o ac)
io
:(E (l)
:c E
tr :p
:o) og
=
rFl :a fo-
i_
: ! 6-b
icr =E
:iG z
L :E
:)(!
(!
ao
:=
:L

N
J
t
x
Z 5:-s
tr =:(o
946)
Q )o:=
F:t
E:'E
fTl
s
r'l
E:O nF
f 'T1 u66
O 6l 'H 7: -6
It r*a
o-x
N
o

r) cO G
ao oo:o
9?a:o- nffi
uc
G

d J
d6
N aa:y
8'ai3 f-
c92
a.!:- |!ts
.E YN:c on
XOr-=' Ni
LF:o 9' O_
a-b
!=
Pi.E
dc:=
oc
e.=
E*ii
5i:6
z.
tr E E:b
':l F] a *=*io
- rFl I
c
E Y:E
iT. '|..ra:
Fl
-F ka:$
,6 q=(j',i'a
-9):g
EH'O
N ,gii:ik
0) {_ Eiw :d\
()
)O E-a:tt
Y 4=:
o:c)
g g
.:
o
o o
E
-
'O\.

o =
(o
@ f-.:XO
! .o G
I JA
; a! 'a
.go
a tr (D
6
'-6
o
o
!P O i
i --
'=o:
e
o
frl
G
'O '6 o =-1
h
!9
:
:
6G
'fi- =
c) G c E 'U
-*F.YC
(1 E e q)
s o
q 6:
x : tr
co f
o o
o
O .s o .o = i qsh o'6
LC
X *.1
o
sI6 ; EXicb-o OE
>=
rTl
z
6 c
,G
o
6 E
G

-o
o
:qa gil i:
;i < : RE
L.\
tso
(Di\
o-Y
6YL
o.P
H
- C o G
=) o pc.) o
5 s s i h=
q
f
o q U)o JS
(s a: 9l:
!u : x(g
GX
OY
c .= :
rl j I E
o z. z. to =
Y-
5+
z.
:=
X ;: =ii o.=
oc
s-:;> of
G
a '= : Ng
uz.
'=38 E t
2.ts : Eg
'=6!s 'E O.
cL-o
..ox= og
ii6 ftE qo
o q