Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vizat:
DSVSA ..........................................................................
Data/ora receptiei ................................../......................
CERERE ANALIZA Compartiment ..............................................................
Responsabil receptie....................................................
Nume si prenume ..........................................................
Semnatura ................................................................... Nr................../data ....................... Semnatura ..................................................................
(se va completa de personalul din laborator) (se va completa de emitent) (se va completa de personalul din DSVSA)
( PJ / PF)* judeţ*
localitatea* adresa*
cod postal tel./fax E-mail
CUI/CNP banca cont
Provenienta probe
aceleasi date cu ale emitentului**
( PJ / PF)* cu sediul social/ domiciliul în judeţul*
localitatea* adresa*
telefon E-mail CUI/CNP
………………………….
Pagina 2 la Cererea de Analize Sănătate Animală
Date cu privire la actiunea de prelevare a probelor:
Numar probe: Tip proba(e)/cantitate: Circuit(Se va completa cu una din variantele
mentionate in instructiuni)
Specia: Rasa:
Locul prelevarii:
Metoda de prelevare:
Temperatura apei la prelevare (pentru animale acvatice):
Sigilare probe: nesigilat sigilat Cod sigiliu
Date cu privire la provenienta probelor:
Cod identificare animal
Cod exploatatie
Categoria de producţie
Vârstă(z/l/a)
Sex M F
Cauza taierii/morţii
Stare animale de la care provine proba/ Clinic sanatos; Cu semne clinice de boala; Taiere normala; Taiere de
probele: necesitate ; Taiere de urgenta; Mort; Avortat; Ucis; Vanat; Capturat;
Eutanasiat; Intoxicat; Impuscat
Date anamnetice:
Date clinice
Date anatomopatologice
Date epidemiologice efectiv de animale (Se va completa cu una din cele 3 variante mentionate in instructiuni)