Anexa nr.

Procedura de înregistrare a
cabinetelor medicale veterinare
S.C./clinică/spitale veterinare

Cerere-tip de înregistrare în Registrul Unic pentru cabinet medical veterinar/clinică

veterinară/spital veterinar (S.C)

Se aprobă, Propun a se aproba,

PREŞEDINTE CMV Ro PREŞEDINTE CMVJ/Mun. Buc.
Nr. _______/_____________ Nr. _______/_____________
L.S. Semnătură ____________ L.S. Semnătură ____________

Domnule Preşedinte

Subsemnatul(a), dr. ..............................................................................., CNP...................................................,

BI/CI seria..........nr...........................domiciliat(ă) în localitatea (comuna,sat) ...........................................................,
str. .............................................. nr. ....., bl. ....,sc........., etaj..........ap. ...., județul/sectorul
............................................., cod poștal ......................., telefon/fax ....................................................., e-
mail.................................................... posesor(oare) al/a Atestatului de liberă practică seria..........nr.
............................... eliberat la data de .......................
în calitate de reprezentant legal al unității medicale veterinare, ce aparține
SC............................................................. cu sediul social în localitatea (comună, sat)
................................................ str. .................................................. nr. ........, bl. ......... , sc....., etaj........... ap. ..........,
cod poștal ..................., județ/sector....................................telefon ................................., C.U.I
............................................, vă rog să aprobați eliberarea certificatului de înregistrare în Registrul unic al unităților
medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică pentru*: cabinet medical veterinar/clinică veterinară/spital
veterinar situat(ă) în localitatea (comuna, sat) ......................................................., str. ....................... nr. ......,
bloc............, sc......., etaj.........., ap........județul/sectorul .........................., cod poștal .................., telefon/fax........
..........................................., e-mail.................................................. pentru următoarele activități: Consultanță
tehnică de specialitate; Asistență medicală veterinară: Consultații clinice-animale de companie/animale de
rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Tratamente- animale de companie/animale de
rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Vaccinări*; Intervenții chirurgicale și obstetricale-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Aplicarea de
microcipuri- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*;
Recoltări probe sânge sau alte materiale biologice pentru examene de laborator- animale de
companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Biopsie și puncție;
Radiografii, radioscopii cu sau fără substanțe de contrast- animale de companie/animale de rentă/animale
de companie și animale de rentă(mixte)*; Examene de laborator- animale de companie/animale de
rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Artroscopie- animale de companie/animale de
rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Tuberculinări, maleinări-animale de rentă*;
Electrocardiografie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Autopsie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Eutanasie-animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Fibroendoscopie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Teste rapide în scop de diagnostic- animale de companie/animale de rentă/animale de
companie și animale de renta(mixte)*; Ecografie- animale de companie/animale de rentă/animale de
companie și animale de rentă(mixte)*; Examen trichineloscopic-animale de rentă*; Însămânțări artificiale*-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de renta(mixte)*.

Pagina 1 din 2
Declar că internez/nu internez animale pe timpul nopții.

Anexez la prezenta cerere, următoarele documente:

a) copie de pe cartea de identitate a medicului veterinar titular şi reprezentant legal, eliberată de Colegiul
Medicilor Veterinari (doar în cazul în care cabinetul medical veterinar se înființează în alt județ decât cel în
care medicul veterinar titular este înscris);
b) copie de pe atestatul de liberă practică deținut de medicul veterinar titular Veterinari (doar în cazul în
care cabinetul medical veterinar se înființează în alt județ decât cel în care medicul veterinar titular este
înscris);
c) copie de pe actul constitutiv al societății comerciale;
d) copie de pe certificatul unic de înregistrare eliberat de Registrul Comerțului;
e) dovada deținerii unui sediu pentru unitatea medicală veterinară, după caz (act proprietate, închiriere,
concesiune, comodat etc.);
f) schița spațiului;
g) dovada achitării taxei de eliberare a certificatului de înregistrare în Registrul unic al unităților medicale
veterinare cu sau fără personalitate juridică;
h) certificat constatator eliberat de Registrul Comerțului cu cel mult 30 de zile înainte de data depunerii
cererii, din care să rezulte asociații sau acționarii, după caz, reprezentantul(ții) legal(i), obiectul principal de
activitate, sediul social și punctul sau punctele de lucru;
i) raportul de autoevaluare, completat;

Declar că voi afișa la loc vizibil pentru public: copii de pe atestatele de liberă practică, copie de pe
certificatul de înregistrare în RU, copie de pe CUI, orarul, tarifele unității și firma (reclama).

Reprezentant legal și medic veterinar titular

Data ............... Semnătura
.......................................................
Parafă/Ștampilă

Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Veterinari

NOTĂ: Se întocmește într-un exemplar care se înaintează Colegiului Medicilor Veterinari. După aprobare, un exemplar
având înscris numărul de înregistrare în Registrul unic se returnează, în copie, la filiala județeană/a municipiului
București.
*Se taie ce nu corespunde.

Pagina 2 din 2