Anexa nr.

5
Procedura de înregistrare a cabinetelor
medicale veterinare individuale
CERERE DE ÎNREGISTRARE
a unui punct de lucru al cabinetului medical veterinar individual
Se aprobă, Propun a se aproba,
Președintele CMV Ro Președintele CMVJ/Mun. Bucuresti
Nr. ............./................................... Nr. ................/.....................................
L.S. L.S.
Semnătură ..................... Semnătură .............
Domnule Preşedinte,
Subsemnatul(a) dr. ..................................................., medic veterinar titular al Cabinetului medical veterinar
individual Dr. ...................................... cu sediul profesional principal în localitatea (comună, sat)..........................., str.
...................., nr. ......, bl. ....., ap. ......., jud./sector ..........................., cod poştal ................., telefon/fax….. ............................,
e-mail ..........................., înregistrat în Registrul unic al cabinetelor medicale veterinare, cu sau fără pesonalitate juridică cu
nr. ......./............., solicit aprobarea înregistrării punctului de lucru (loc de exercitare a profesiei ) din localitatea (comuna,
sat)........................, str. .................................., nr. ....................., bl. ................., ap. ............., jud. / sector ...............................,
cod poştal .................., telefon-fax ............................... ., e-mail……………………………….în care se vor efectua
următoarele activitati: Consultanță tehnică de specialitate; Asistență medicală veterinară (Consultații clinice-animale
de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Tratamente- animale de
companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Vaccinări*; Intervenții chirurgicale și
obstetricale-animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de renta(mixte)*; Aplicarea de
microcipuri- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Recoltări
probe sânge sau alte materiale biologice pentru examene de laborator- animale de companie/animale de rentă/animale
de companie și animale de rentă(mixte)*; Biopsie și puncție; Radiografii, radioscopii cu sau fără substanțe de
contrast- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Examene de
laborator- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de renta(mixte)*; Artroscopie-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Tuberculinări, maleinări-
animale de rentă*; Electrocardiografie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Autopsie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*;
Eutanasie-animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Fibroendoscopie-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Teste rapide în scop de
diagnostic- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Ecografie-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de renta(mixte)*; Examen trichineloscopic-
animale de rentă*; Insămânțări artificiale*-.- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale
de rentă(mixte)*.

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:

1. Certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică (în copie,
obligatoriu în cazul în care punctul de lucru se înfiinţează în alt judeţ decât cabinetul medical veterinar principal);
2. Dovadă deţinere spaţiu punct de lucru (copie);
3. Carte identitate a medicului veterinar (în copie, obligatoriu în cazul în care punctul de lucru se înfiinţează în alt judeţ decât
cabinetul medical veterinar principal );
4. Atestat de liberă practică (în copie, obligatoriu în cazul în care punctul de lucru se înfiinţează în alt judeţ decât cabinetul medical
veterinar principal)
5. Raport de autoevaluare (original);
6. Dovada achitării taxei de eliberare a Anexei la Cerificatul de înregistrare.

Declar că voi afișa la loc vizibil pentru public: copii de pe atestatele de libera practică, copie de pe certificatul de înregistrare
în RU, copie de pe CIF, orarul, tarifele unității mele și firma (reclama) .

Data .......................... Semnătura .............................

Parafă/Ştampilă .....................

Domnului Preşedinte al Colegiului Medicilor Veterinari

NOTĂ: Se întocmeşte într-un exemplar care se înaintează la Colegiul Medicilor Veterinari.

După aprobare, un exemplar având înscris numărul de înregistrare în Registrul unic se returnează, în copie, la filiala
județeană/a municipiului București
*Se taie cea ce nu corespunde