Judetul : Constanta

Localitatea: Mangalia
Unitatea sanitara: S.C. YITAL MEDIMAR S.R.L.
Str. Panduri; ir. 13
Telefon/fax: 0341 f 09690

CERTIFICAT MEDICAL
ANEXA nr. 10 la metodologie

CERERE
reatestare competenp pnofesionalil'

Citre,
Ordinul Asistenlilor Medicali Generaligti, Moagelor Si Asistenlilor Medicali din Rominia
Filiala Constanfa

v...Q.q.Y.lC.g.i.qC
subsemnatu ..tft.p.in ............;.........., cu domic,iul
stabir in rocaritatea .t ln.U.A.i*,d.i.*..., ,trt0A-..(b.ffi7.d.N.Itll uto. .h.1... ,..+.. ..ap. 5Z
pte6rCnd5ffiN.Tl1.., nr. tetefon 0*L753.7.1.1.3........., adresr e-mail *1A'LSJuyegfb
proresia .ffil.e.T€.ti,r....6.eY.fd,da.r.3..T.".rfl.e.Aic4 c. ' ' c&4
vI rog sI imi aprobali inscrierea la procedtra de reatestare a competen{ei profesionale.

in acest sens depun urmtrtoarele documente:

l. identitate
Copia actului de W

2. Copia Certificatului de membru F

3. Taxa pentru reatestarea competen{ei profesionale tr

4. Certificatul de s6nitate fizic5 gi psihici S

5. Documentele care atest6 vechimea in exercitarea profesiei (copie carte de munc6, copie conffact
individual de munc5, adeverin{5 angajator, raport REVISAL, etc..)

Subsemnatul/& cunoscfind prevederile art- 326 din Codul Penal privind falsul in declarafii, declar pe
propria rfspundere faptul cd nu am antecedente penale, respectiv nu am fost condamnat pentru sEv6rgirea
unei infracliuni legate de exercitarea profesiei.
SubsemnatuUa declar c[ am luat la cunogtinlE de confinutul Notei de informare privind preluuarea

datelor cu caracter personal de c6he OAMGMAMR, gi cunosc conditriile privind exercitarea drepturilor
mele.

Data

23'al'"zoza w
SemnEtura

Domnului Prepedinte al O.A.M.G.M.A.M.R. Filiala Constanfa

 DECLARATIE

subsemna tuua .Cu trizt C.i v.g. Tth;.*. ..

domiciriat( e\ in .li.&N..e.fr.li ft . . , xr.6Q6.- C"oN.sr#.|* rE i ...., n,. * l
e'. r4/., Sc. C.., np. f-:, asistent medical specialitatea 6tr:*l €4.S.*r. 5..T..
......, posesor/are al Certificatului de Membru cu seriag.f.., nr. CIQ ?.A,167
CNP lAljA3-e.L7L.!LlAZlZ9l olj-I.l l, declar pe propria raspundere ci nu am
profesat ca asistent medical din data de Q.7 :.Q.9..'.Zr..l.&.. pana in prezent / data:
J 3. :.p. 1.,..&.q.7.L..

Am luat la cunogtinli de prevederile Codului Penal, arl.292, cu privire la falsul

Tn declaralii.

Declar pe proprie rispundere ci:

[ ] Sunt de acord cu prelucrarea, precum gi plstrarea datelor in scop statistic, depentru
cdtre
OAMGMAMR filiala Constanla a numdrului meu de telefon gi a adresei de e-rnail
opercrea In Registrul Unic National alAsistentilor Medicali din Rom&nia giin comunicarea cu
mrne.
Tetefon. I O_lA L ? lq7 Lil { l ( 19 l,e-mail . *id *g =leve G yo{r* : ($*r^,
Semndtura
1'zoz
in conformitate cr: prevederile Regulamentului European nr. 67912016, imi exprim acordul
fdrS echivoc pentru prelucrarea datelor cu caracter perconal Tn scopul pentru care au fost
solicitate gi md oblig sd aduc la cunogtinla OAMGMAMR filiala Constanfa, orice modificare a
acestor date in tennen de 30 de zile de la data aparifiei modificdrii. Dec]ar cf; sunt de acord
si primesc notificirigi/sau informdridin partea OAMGMAMR filiala Constanla.

Semndtura
{i .::::r.rvr r{c iuc<<rn's r'unn.iiffi
I s0Fs I oaosj ?sr ao 1 1 4
,J:::j,:3e<0R0u7E07
#';l:)jtll{,({{{{((11..,,-i i-sr,.,..,