E-*eu r

hrrp$v#*>
CONS I LI UL J UD ET}:4N BRA,SOY
SI'r?'ALUL CLINIC JUDE'I'EAN DE UIIGDNTA BRASOV
Str. Calca fiucuregri, nr.25-27, Bra$ov, j00326, Tcl: 0 68L1200?2,
k)
0312676271
lirx-uri: 0268/3330 I 5, 03726763.5 I
Cout R0 8ll TRHZ I 3 I 2 I I.' 330 800 XXXX Trezorcria l3raEov; cocl fiscal
43841 1.7
Paginli wcb: 11:urw,!tOfl$rr& Ernaii: sjbrasov@rdslink,ro
Operntor (ltlo cu caracler
personal [73?3

ANEXA nr.2l HG nr.1336128 octombrie2022

Formulai de inscriere

Funcfia solicitatA:
Data organizrrii concursului, proba scris6 gi/sau proba practicd, dupd, caz:

Numele gi prenumele candidatului:

Datele de contact ale candidatului (Se utilizeazdpentru comunicarea cu privire la concurs.):
Adresa:
E-mail:
Telefon:

Persoane de contact reco mandbri1:

Numele gi InstituJia Func{ia Numdrul de telefon
prenumele

Anexez prezentei cereri dosarul cu actele solicitate.

Men{ionez cd am luat cunogtinfI de condiliile de desfdgurare a concursului.

Cunoscdnd prevederile art,4 pct.2 9i 11 qi art. 6 alin. (1) lit. a) din Regulamentul (UE)
?01,6167p_al
Parlamentului European gi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protectia persoaneior fzic. in
ceea ce privegte prelucrarea datelor cu caracter personal gi privind libera circulatie a acestor date gi
de abrogare a Directivei 95l4,5lCE (Regulamentul general privind protecfia datelor), in ceea ce
priveqte consimfimfintul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal declar
urmltoarele:

imi exprim consim(imintul l_l

Nu imi exprim consimflmintul l_l
cu privire la transmiterea informafiilor gi documentelor, inclusiv date cu caracter personal necesare
indeplinirii atribu{iilor membrilor comisiei de concurs, membrilor comisiei de solulionare a
contesta{iilor gi ale secretarului, in format electronic.

imi exprim consimflmintul l_l

Nu imi exprim consimfim6ntul l_l
 ca institulia otganizatoare a concursului sI solicite organelor abilitate
in condiliile legii certificatul
de integritate comportamentald pentru candidafii insciigi pentru posturile din tadrul
sistemului de
inv[[6mdnt, sdn6tate sau protecfie social6, precum gi din orice entitate public6 sau privatd
a c6rei
activitate presupune contactul direct cu copii, persoane in vdrst6, p..ro-*. cu dizabilit6{i
sau alte
categorii de persoane vulnerabile ori care presupune examinarea fiLica sau evaluarea psihologic6
a
unei persoane, cunoscdnd cd pot reveni oricdnd asupra consimf[mdntului acordat prin preientul
formular.

imi exprim consimflmintul l_l

Nu imi exprim consimfimintul l_l
ca institulia organizatoare a concursului sd solicite organelor abilitate in condiliile legii
extrasul de
pe cazierul judiciar cu scopul angajdrii, cunoscind cE pot reveni oricdnd
urupru
acordat prin prezentul formular. "onJirnldr6ntului

Declar pe propria r5spundere c6 in perioada lucratd nu mi s-a aplicat nicio sanctiune

disciplinar6/mi s-a aplicat sancJiunea disciplinar[ .....

Declar pe propria rlspundere, cunoscdnd prevederile art.326 dinCgdul pe{ral cu privire

la falsul
in declara(ii, cd datele furnizate in acest formular sunt adevdrate.

Data:
Semnltura: