NR. PC:…………………….DIN……………………..

Gradul numele şi prenumele lucrătorului S.P.C.R.P.C.I.V. ARGEŞ care a primit/verificat

documentele depuse, a efectuat verificări în sistemul EUCARIS şi a implementat datele

ROMANESC
……………………………………..
(SEMNĂTURA)

CERERE
Subsemnatul/Subsemnata BADEA DORU, cu domiciliul în judeţul (sectorul) ARGES
localitatea PITESTI, str. PETROCHIMISTILOR . nr. 17, bl. B7, sc. B, ap. 23, şi reşedinţa în
judeţul (sectorul) ARGES, localitatea PITESTI, str. PETROCHIMISTILOR, nr. 17, bl. B7, sc.
B, ap. 23, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria AS, nr. 968382, eliberat de SPCLEP
PITESTI, la data de 07.03.2014, valabil până la data de 04.03.2074, CNP |_1|_5|_9|0_|3_|
0_|4_|_0|_3|_4|9_|6_|5_|, telefon. 0747408000 solicit:
□ eliberarea unui permis de conducere cu o nouă valabilitate administrativă
Solicit expedierea documentului:
□ la adresa de domiciliu;
□ judeţul (sectorul) ARGES, localitatea PITESTI, str. PETROCHIMISTILOR nr. 17, bl.B7,
sc.B, ap. 23;
□ serviciul public comunitar din judeţul ____________________.
Anexez: chitanţa C.E.C. nr. _____________din data __/__/___________şi documentul care
atestă faptul că sunt apt medical, eliberat de CENTRUL MEDICAL NATISAN, cu nr.
A3513din data 29/06/2017.
Declar pe propria răspundere că permisul de conducere emis de autoritatea competentă din (judeţul/municipiul
Bucureşti) _______________a fost:
□ pierdut
□ furat
□ reţinut pe teritoriul statului . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Declar că nu mi-a fost comunicată de către autorităţile române suspendarea/anularea dreptului de a conduce.
COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITĂŢII
CONSTITUIE INFRACŢIUNE DE FALS ÎN DECLARAŢII, PREVĂZUTĂ ŞI PEDEPSITĂ DE ART.
326 DIN CODUL PENAL.

Data: 26.07.2014 Semnătura:_____________________

NOTĂ DE INFORMARE
S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituţiei Prefectului Judeţului ARGEŞ, înregistrat la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării
Datelor cu Caracter Personal, cu nr. 8920, prelucrează date cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin mijloace
automatizate, în scopul eliberării permisului de conducere.
Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării de către operator şi sunt comunicate numai destinatarilor abilitaţi de lege, cum sunt
organele de poliţie, parchetele, instanţele, şi pot fi transmise inclusiv în străinătate organelor judiciare sau în vederea preschimbării
permisului de conducere cu un document similar din acea ţară, în condiţiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a
acestor date, cu modificările şi completările ulterioare, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor şi de dreptul de a
nu fi supus unei decizii individuale. Totodată, aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc, în limitele
prevăzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare. Pentru exercitarea acestor
drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată, la Instituţia Prefectului Judeţului ARGEŞ. De
asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei.

Data ________________ Semnătura ___________________________

ŞEFULUI S.P.C.R.P.C.I.V. ARGEŞ

 SUBSEMNATUL BADEA DORU C.N.P.: 1590304034965 CU
DOMICILIUL STABIL ÎN PITESTI POSESOR AL PERMISULUI DE
CONDUCERE NR. A00235350G CATEGORIILE B ELIBERAT DE
(autoritatea din judeţul)ARGES, LA DATA DE 03.07.2007 VĂ ROG SĂ
APROBAŢI ELIBERAREA UNUI NOU PERMIS DE CONDUCERE ÎN
CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, ÎN LOCUL CELUI
DEPUS PENTRU PRESCHIMBARE

DECLAR CĂ DREPTUL DE A CONDUCE AUTOVEHICULE PE

DRUMURILE PUBLICE NU ESTE ANULAT, SUSPENDAT SAU
RESTRICŢIONAT DE NICI UN ORGAN DE POLIŢIE DIN ŢARĂ SAU
STRĂINĂTATE ŞI NICI DE O ALTĂ AUTORITATE COMPETENTĂ.
DECLAR CĂ NU SUFĂR DE NICI O AFECŢIUNE MEDICALĂ
INCOMPATIBILĂ CU CALITATEA DE CONDUCĂTOR AUTO ŞI NU
MAI DEŢIN UN ALT PERMIS DE CONDUCERE ÎN AFARA CELUI
MENŢIONAT MAI SUS.
DECLAR CĂ PERMISUL DE CONDUCERE NU ESTE REŢINUT DE
AUTORITĂŢILE DIN ŢARĂ SAU STRĂINĂTATE.
SUNT DE ACORD CU PRELUCRAREA DATELOR PERSONALE
CONFORM LEGII 677/2001, DE CĂTRE S.P.C.R.P.C.I.V. ARGEŞ.

DATA:26.07.2017 SEMNĂTURA:_____________