Nr.

înregistrare: SE APROBĂ
ŞEF AGENŢIE TERITORIALĂ ARR

Către
Autoritatea Rutieră Română – ARR
Agenţia Teritorială ARR

Subsemnatul/a ……………………………………………, CNP… .......................................................... ,

telefon nr. ……………………..., act de identitate seria ……, nr. ………............, eliberat de către
…………………………..….… la data de ............................ , vă solicit:

eliberarea vizarea înlocuirea datorită:

pierderii furtului deteriorării distrugerii schimbării numelui

certificatului/atestatului1) de competenţă profesională pentru:

Consilier de siguranță Instructor auto:..........................2) Agabaritic Vehicule avariate

Manager transport: P ro feso r leg islație 2 ) Taxi/Închiriere Troleibuz
Marfă/Persoane/Taxi în temeiul art. 23 alin. (6) şi (7) din OUG nr.195/2002

Doresc să primesc certificatul/atestatul1) de competenţă profesională la următoarea adresă:

.........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………...

Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că declaraţiile inexacte sunt pedepsite
conform legii penale şi, de asemenea, certificatele/atestatele devin nule dacă pentru obţinerea lor au fost
prezentate documente conţinând informaţii false sau eronate, ori au fost eludate orice prevederi legale
aplicabile.

Semnătura ……………………….. Data ………………………

1)
– se barează cuvintele care nu corespund;
2) – se menționează tipul atestatului, categoriile pe care le solicită și bifează căsuța aferentă, dacă
beneficiază de acele prevederi din OUG nr. 195/2002;
3) – se semnează, pe verso, în mod obligatoriu de către solicitant în momentul completării cererii.

REFERAT
Având în vedere verificările efectuate privind documentele depuse la dosar, precum și verificările
efectuate în sistemul informatic de licențiere și autorizare al A.R.R., sunt/nu sunt îndeplinite*) condiţiile
pentru eliberarea certificatului/atestatului prevăzute în legislația în vigoare şi propun
aprobarea/neaprobarea*) solicitării.
Tariful de eliberare a fost achitat prin: ………………………………………………………………….

Nume, prenume …………………………………… **) Semnătura şi data ………………………………

*)- se barează cuvintele care nu corespund situaţiei de fapt.

**)
– numele şi prenumele angajatului ARR care a efectuat verificările şi a emis certificatul/atestatul de
pregătire profesională
 DECLARAȚIE

Subsemnatul/Subsemnata, ,CNP cu
domiciliul/reședința în localitatea ,județul
posesor/posesoare al actului de identitate seria ,nr. , eliberat de
, la data de .

declar pe propria răspundere, sub sancțiunea prevăzută de art. 326 din Codul penal x) , că:

□ locuiesc în mod obișnuit cel puțin 185 de zile într-un an calendaristic la adresa/adresele
sus -m en ționată/menț ionate datorită unor legături de ordin personal;

□ revin periodic la adresa sus -m e n ționată datorită unor legături de ordin personal, deși
locuiesc alternativ în locuri diferite , situate în două sau mai multe state membre,deoarece legăturile
mele profesionale sunt într-un loc diferit de cel al legăturilor de ordin personal;

□locuiesc în mod obișnuit la adresa sus-menționată datorită legăturilor de ordin personal,

deși locuiesc temporar și în alt stat membru pentru îndeplinirea unei activități sau misiuni cu durată
determinată.

Data: Semnătura,

x) Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unităţi în
care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit
legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau
cu amendă.

Autoritatea Rutieră Română – A .R.R. (B-dul D inicu G olescu, nr. 38, S ector 1, w w w .arr.ro, e-mail: arutiera@arr.ro) procesează și prelucrează date și informații,
inclusiv de natura datelor cu caracter personal, cărora le sunt aplicabile prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), datele
fiind furnizate în scopul eliberării documentelor solicitate, în condițiile legii.
Completarea datelor dumneavoastră pe acest formular, constituie consimțământul explicit pentru a prelucra în continuare aceste date.
Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării de către operator şi sunt comunicate numai destinatarilor abilitaţi de lege, cum sunt organele de poliţie, parchet,
instanţe şi pot fi transmise inclusiv în străinătate organelor judiciare, în condiţiile legii.