Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE

Subsemnatul/Subsemnata ..........................., cu domiciliul n judeul


(sectorul) ............... localitatea ......................................,
str. ..................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., ap. ...., i
reedina n judeul ............... localitatea ............................,
str. ..................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., ap. ....,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria .... nr. .................,
eliberat de .....................,
la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, valabil pn la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|,
anul luna ziua anul luna ziua
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon .................... .
solicit:
|_| eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate
administrativ
|_| eliberarea duplicatului permisului de conducere
Solicit expedierea documentului:
|_| la adresa de domiciliu;
|_| judeul (sectorul) .........., localitatea ..........................,
str. ................... nr. ....., bl. ...., sc. ...., ap. ....;
|_| serviciul public comunitar din judeul ............... .
Anexez: chitana nr. ......... din data ...../..../........ i documentul
care atest faptul c sunt apt medical, eliberat de .........................,
cu nr. ....... din data ....../..../........ .
anul luna ziua
Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea
competent din (judeul/municipiul Bucureti) ........................ a fost:
|_| pierdut
|_| furat
|_| reinut pe teritoriul statului .................... LOC PENTRU
Declar c nu mi-a fost comunicat de ctre FOTOGRAFIE
autoritile romne suspendarea/anularea dreptului 35X38,5mm
de a conduce.

COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND


REALITII CONSTITUIE INFRACIUNE DE FALS N DECLARAII,
PREVZUT I PEDEPSIT DE ART.326 DIN CODUL PENAL.

Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| Semntura | |


anul luna ziua | |

NOT DE INFORMARE

S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Jude tulu i Suceava, nregistrat la Autoritatea Naional de
Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, cu nr.4226, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de
dumneavoastr prin mijloace automatizate, n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de
lege, cum sunt organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau
n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i
libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie
asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii
datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile
ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia
Prefectului Municipiului Suceava. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.

Data .................. Semntura ..................