I .

Catre, Agentia Judeteana pentru Ocupa rea Fortei de Munca Braov,

Subsemnatul/subsemnata .............. . .. .1J9. ..I.

........................
nascut/nascuta la data de .. :9.1:) ?...... domiciliat/domiciliata/loc .....i:>.VJ .MVIfA......
str..............GAH................. nr. 1 9.... bl. Ap. ........,
judetul /sectorul. ....... MPY............ posesor a actului de identitate ...G.I.... seria .?.Y... nr.
.... ?. .4 .....,cod numeric personal ...... 7. .Q9. H). ?......, solicit inscrierea in evidenta
m vederea medierii pentru ocuparea unut Joe de munca m meseria/profesia
OPERATOR PE CALCULATOR
Mentionez ca .am- I nu am beneficiat anterior de indemniz atie de somaj, am fost/ nu am
fost in evidenta Agentiei Judetene pentru Ocuparea Fortei de Munca ... .M.9Y ./municipiul

c
Bucuresti.
Data 01.06.2022 Semnatura

2. Agentia Judetea na pentru Ocupa rea Fortei de Munca Braov

CERERE
pentru acordarea indemnizatiei de somaj
Nr. ....................... Data ..................
I . Nume si Prenume: .................... M9N..lJq . 9-AN...............................
2 . A ct de t'dentt·tate tt.p BVCI sen·e..Z.V... nr...2..5..6..4..1....data e1t·beram"
Q.1..0..4.,2.0. 1.9.. auton·tatea
SPCLEP CODLEA
3. Cod Numeric Personal : J?. 91'.Q 9.. f>.?.
4. Data nasterii .....P...Q.-VU.S................ .
5. Domiciliul I resedinta: Localitatea P.l!. . YTA............ .. Str.
.............. .A.1.1... .......... Nr.126.0BJ. ...... Sc. ...... Ap. ...... Judet Brai?ov,
Oficiu Postal nr. .....?.Q?Q9.0....... Tel. .. Q7.S.tii.4JSS..
Va rog sa aprobati plata indemnizatiei de somaj conform prevederilor Legii nr.76/ 2002

6. Acte prezentate in vederea acordarii indem nizatiei de somaj:

a. Actul de identitate BV CVAI Seria .ZV . Nr. ..?. frH.+
...
Adeverinta medicala Nr. ............... Data ................. Nr .................
Acte eliberate de organele financiare teritoriale
Data...................
Alte acte dupa caz (denumire, serie, numar, data):
Carnet de muncii. seria WJ.:1',.nr. .... .3..z..4...... Diploma studii seria ...!... nr. ... }. ?n.9.....
Adeverin/a unitate nr.....7. ... din .. Q..9:2.9.2.?. ( ,'ertifir:at ralifi. Seria .. ... nr. . <rn l!4..
/ve'rtzificat na·te·re serz·a .N.:.6.. nr ... .9..0.5..9.4..1... ... v/ e' rtzificat ..C.B... nr
ca-sa-torz·e serw· ..9. 6..6.7..8.0..

Declar pe proprie raspundere, sub sanctiunile prevazute de Codul Penal pentru fals in
declaratii ca: n u am loc de munca, n u realizez venituri sau realizez, din activitati autorizate
potrivit legii, venituri mai mici decat indicatorul social de referinta in vigoare.
Ma oblig sa comunic, in termen de 3 zile, agentiei pentru ocuparea fortei de munca unde
sunt inregistrat, orice schimbare a conditiilor care au condus la acordarea dreptului. In cazul in
care nu-mi voi respecta declaratia asumata prin prezenta, ma oblig sa restitui integral sumele
incasate nelegal, suportand rigorile legii.

Semnii.tura solicitantului: