Sunteți pe pagina 1din 1

MODEL

Cf. ORDIN 903/2007 Publicat in M. Of. 827/2007

Denumirea angajatorului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoana fizic). . . . . . . . . . . . . . Nr. de nregistrare la Registrul Comerului. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna . . . . . . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . . . . . ., act de identitate . . . . . . , seria . . . . . , nr. . . . . . . . . . , eliberat de . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . . , cu domiciliul n . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . , nr. . . . , bl . . . , ap. . . , sectorul/judeul . . . . . . . . . are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare. Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere): 1. Nume, prenume, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Nume, prenume, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Nume, prenume, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . . . . . . . . Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal