ANEXA 1

(Anexa nr.2 la Ordinul nr.752/2006)

CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE ATESTARE FISCALA

A. Date de identificare a contribuabilului

1. Denumirea/Numele i prenumele : SC THANOBEL FUNERARE SRL

2. Codul de identificare fiscal: J33/516/2009
3. Numrul de ordine n registrul comerului: 25675305
4. Date privind domiciliul fiscal:
Judeul SUCEAVA sectorul ............ localitatea RADAUTI
str. CALARASI nr. 1 bl. ..........
sc. .............. et. .............. ap. ............. Cod potal 725400
.......................................................
Fax telefon ..................................................
E-mail
...................................................................................................................

B. Date de indentificare a detinatorului de parti sociale la o societate comerciala

1. Denumirea/Numele i prenumele :
2. Codul de identificare fiscal:
3. Numrul de ordine n registrul comerului:
4. Date privind domiciliul fiscal:
Judeul .............. sectorul ............ localitatea
str. ....................................................... nr. .......... bl. ..........
sc. .............. et. .............. ap. ............. Cod potal
.......................................................
Fax telefon ..................................................
E-mail
...................................................................................................................

C. Date de identificare a mputernicitului

1. Reprezentare prin mputernicit

Nr. act mputernicire: .......................... Data: ..........................
2. Date de identificare a mputernicitului:
Numele, prenumele/Denumirea: ............................................................
Adresa:
Judeul ......................... sectorul ............ localitatea ..........................
str. .................................................... nr. ............. bl. ..........
sc. .............. et. .............. ap. ............. Cod potal
.......................................................
Fax telefon ..................................................
E-mail
...................................................................................................................
Codul de identificare fiscal: ..................................................................

Meniuni privind obligaiile fiscale neachitate pn n ultima zi a lunii anterioare depunerii

D.
cererii, potrivit evidenei pe care o dein*):
-lei-
Denumirea obligaiei
Nr.crt. Obligaii fiscale principale Obligaii fiscale accesorii
fiscale de plat
1
2
3
4


E. Meniuni privind achitarea taxei extrajudiciare de timbru**):

Achitat prin din data de ....................................................

SOLICIT:
a) eliberarea certificatului de atestare fiscal n 2 exemplare
b) completarea seciunii C din Certificatul de atestare fiscal Informaii privind verificarea eligibilitii
contribuabililor pentru accesarea fondurilor nerambursabile
DA NU
c) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal ALTE MENIUNI cu detalierea
informaiilor de la seciunile A i B din certificat
DA NU
d) completarea sectiunii D din Certificatul de atestare fiscala '' ALTE MENTIUNI" cu sumele certe lichide
si exigibile pe care le am de incasat de la autoritati contractante:
DA NU
Autoritatile contractante si cuantumul sumelor de incasat sunt urmatoarele:
Nr. si data documentului emis de
Denumirea autoritatii contractante Suma
autoritatea contractanta
..
..
..
e) completarea sectiunii D din Certificatul de atestare fiscala "ALTE MENTIUNI" cu precizari
referitoare la ***)

Numele i prenumele : VLASIN EUGENIA

Functia: ADMINISTRATOR
Semnatura si stampila:

Data: 23,03,2015

Se completeaz de ctre organul fiscal.

Denumirea organului fiscal ..............................................................

Nr. de nregistrare ....................................... Data nregistrrii ................../................../.....................
Numele i prenumele persoanei care a verificat ....................................................................................
Numrul legitimaiei ................................................................................

*) nu se completeaza in cazul depunerii cererii de eliberare a certificatului de atestare fiscala de catre

detinatorii de parti sociale
**) Se completeaz obligatoriu n cazul solicitrii eliberrii certificatului de atestare fiscal prin mijloace
***) se fac mentiuni cu privire la starea obligatiiloe fiscale cum ar fi: aflate in executare silita, suspendate
la executare silita in conditiile legii, etc
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod M.F.P. A.N.A.F. 14.13.25.99